Ošetrovateľstvo v neurológii
Detskí neurologickí pacienti

Detská mozgová obrna - klinický obraz


Poznáme niekoľko foriem DMO: spastická forma, dyskineticko-dystonická forma, resp. extrapyramídová, ataktická forma, zmiešaná forma. Spastická forma predstavuje až 65 % prípadov DMO. V rámci nej rozlišujeme podľa lokalizácie poškodenia ešte ďalšie podskupiny, ako spastická diparetická forma, hemiparetická forma, triparetická forma, kvadruparetická  forma.

Spastická diparetická forma sa vyskytuje v 30 %, typická je pre nedonosené deti v dôsledku periventrikulárneho poškodenia. V klinickom obraze dominuje spastická paréza dolných končatín. Prejavuje sa extenčným držaním dolných končatín často s nožnicovým krížením dolných končatín. Dominantným problémom je nácvik chôdze, tieto deti majú tendenciu liezť pomocou horných končatín, dolné končatiny ťahajú za sebou. Pri správnej rehabilitácii môžu zvládnuť chôdzu s oporou do začiatku školskej dochádzky. Inteligencia detí s touto formou nebýva výraznejšie poškodená a pri vytvorení vhodných podmienok môžu zvládnuť základné i vyššie vzdelanie.

Hemiparetická forma vzniká ako dôsledok po jednostrannej  ložiskovej hemisferálnej ischémii, kedy dominuje jednostranné poškodenie hornej a dolnej končatiny. Prevažuje poškodenie hornej končatiny, kde je prítomná flekčná a pronačná kontraktúra predlaktia a prstov ruky s držaním palca v dlani. Na dolnej končatine je prítomná extenčná kontraktúra v kolennom kĺbe. Až u 30 % detí je riziko rozvoja epilepsie.

Triparetická forma je charakteristická prítomnosťou diparézy dolných končatín a postihnutia 1 hornej končatiny.

Kvadruparetická forma sa vyskytuje asi v 5 %. Vzniká najčastejšie ako následok  závažnej asfyxie novorodenca. Je to najťažšia forma poškodenia  a má najmenej priaznivú prognózu. Dominuje kvadruspasticita končatín, nohy sú v equinovaróznom postavení, skrátené sú Achillove šľachy, chôdza je možná len na špičkách s nožnicovým prekrižovaním dolných končatín. Pri tejto forme je najvyššia komorbidita iných ochorení, ako je epilepsia, mentálna retardácia, flekčné kontraktúry a skolióza vzniknuté hlavne pri nedostatočnej rehabilitácii, strabizmus, inkontinencia sfinkterov, poruchy správania a pod.

Dyskineticko-dystonická forma, tiež označovaná ako tzv. extrapyramídová forma vzniká v dôsledku poškodenia bazálnych ganglií. Postihuje asi 20 % detí s DMO. Prevažne vzniká ako následok postihnutia bazálnych ganglií hypoxiou, v minulých obdobiach ako následok ťažkého jadrového ikteru novorodencov s hyperbilirubinémiou. V dojčenskom období dominuje hypotonický syndróm, problémy s kŕmením a prehĺtaním. Plne rozvinutý klinický obraz sa prejaví až po 1. roku, často až do 3. roka. Každý pohyb dieťaťa je rušený početnými a mimovôľovými pohybmi. Môžu dominovať hyperkinézy akrálnych častí končatín, ako neprirodzené vytáčanie, krútenie. Alebo môže dominovať postihnutie proximálnych častí vo forme chorey, kedy dieťa akoby „neovládateľne tancovalo“ alebo dominuje tonická kontrakcia celej končatiny alebo trupu. Niekedy sa pripojí aj tremor. Inteligencia detí s týmto typom poškodenia je obyčajne normálna. Hyperkinézie sa výrazne zhoršujú pri rozrušení dieťaťa. Rehabilitácia aj medikamentózne postupy bývajú menej účinné

Ataktická forma, tiež ako tzv. mozočková forma je relatívne vzácna, predstavuje 5 %. Zo začiatku sa prejaví ako hypotonický syndróm, apatia, neprospievanie, oneskorovanie motorického vývoja. Často sa vyskytuje strabizmus. V neskoršom období nasleduje narušené štvornožkovanie, oneskoruje sa samostatná chôdza, časté sú pády bez obrannej reakcie horných končatín. Relatívne neskôr sa prejaví tremor končatín pri pohyboch, ataxia, hypermetria. Plná manifestácia tejto formy je medzi 1. - 2. rokom. Inteligencia detí s ľahšími formami postihnutia mozočka nebýva ťažko porušená. Treba pri tejto forme však odlíšiť ťažké difúzne poškodenie  mozgu s hypotóniou, kedy je súčasne prítomná výrazná mentálna retardácia.

Ako sme uviedli, diagnóza DMO môže byť stanovená až po 1. roku dieťaťa, niektoré formy až v 3 rokoch. V novorodeneckom a dojčenskom období prítomnosť poškodenia CNS označujeme ako centrálna tonusová porucha (CTP) a centrálna koordinačná porucha (CKP). Charakteristický je neprogresívny ráz postihnutia a  niektoré tonusové odchýlky sa môžu do 1 roku upraviť. Pri CTP rozlišujeme niekoľko foriem, ako hypotonickú, hypertonickú a zmiešanú formu postihnutia, ktorú charakterizuje najčastejšie hypotonický axiálny syndróm s hypertonickým syndrómom na končatinách. CKP rozlišujeme podľa reakcie pri vyšetrení tzv. polohových reflexov na ľahký, stredný, ťažký stupeň.