Ošetrovateľstvo v neurológii
Kvalitatívne poruchy vedomia.
Kognitívne a behaviorálne poruchy.

Demencia - diagnostika

Prvotné príznaky začínajúcej sa demencie je niekedy ťažké odlíšiť od prejavov bežného fyziologického starnutia. Týka sa to hlavne najbližších rodinných príslušníkov, ktorí veľmi ľahko nepostrehnú diskrétne psychické zmeny, poprípade si ich vysvetlia pribúdajúcim vekom pacienta alebo ich bagatelizujú. Bežne sa stáva, že pacient príde na odborné vyšetrenie už v pomerne pokročilom štádiu demencie, kedy úspech aktuálnych liečebných postupov je minimálny. Existujú určité typy demencií, ktoré sa považujú za potencionálne liečiteľné, a preto ich skorá diagnostika a liečba zabraňuje zhoršeniu a trvalému poškodeniu pacienta (Tab. č. 2). K tomu sa pridáva fakt, že prehliadanie pacientovej diagnózy rozvíjajúcej sa demencie vedie k závažným interpersonálnym a rodinným konfliktom. Nesprávne sa považuje toto „zvláštne” správanie pacienta ako prejav vypočítavej priečnosti alebo robenia „naschvál” u staršieho pacienta, čo spôsobuje zbytočné neriešiteľné hádky a nedorozumenia. Informovanie všeobecnej populácie o skorých príznakoch demencie je prvým krokom ku skorému záchytu, diagnostike a liečbe ochorenia. Príkladom môžu byť informačné letáky pre pacientov napríkad v čakárni ambulancií (Tab. č. 3).

Tab. č. 3 Informácie pre pacientov o najčastejších príznakoch demencie
Aké sú skoré známky demencie?
1. Ťažkosti s pamäťou, ktoré obmedzujú bežný život.
Postupne sa zhoršujúca pamäť, problémy so zapamätávaním a vybavovaním si informácií a udalostí bývajú často skorým príznakom demencie. Pri bežnej zábudlivosti má človek so zabudnutou vecou spojené ďalšie fakty, ktoré naďalej používa. Napríklad môže zabudnúť priezvisko svojho suseda, ale keď ho stretne, tak vie, že to je jeho sused a správa sa primerane. Človek s demenciou stráca celkový kontext, zabudne nielen susedovo meno, ale aj kto to je.
2. Dezorientácia časom a miestom.
Občasné zabudnutie dňa v týždni, presného dátumu nie je nič nezvyčajné. U ľudí s demenciou je stav vážnejší, zabúdajú aký je rok, strácajú chápanie časovej postupnosti, nevedia niečo pochopiť, ak sa to nedeje ihneď. Strácajú sa na predtým dobre známych miestach. Napríklad na ulici kde bývajú, nevedia ako sa tam dostali a ako sa dostanú domov.
3. Problémy s rečou a písaním.
Každý ma občas problém nájsť správne slovo, ale pacienti s demenciou zabúdajú aj bežné, jednoduché slová. Nahrádzajú ich nezvyčajnými alebo nesprávnymi slovami, čo vedie k nezmyselnému vyjadrovaniu v reči a v písme. Majú problémy sa zapojiť do konverzácie. Uprostred diskusie zastanú a nedokážu v nej pokračovať alebo sa môžu opakovať.
4. Zhoršujúca sa súdnosť.
Každý sa môže niekedy pomýliť, rozhodnúť zle. Ale u pacientov s demenciou je to systematické a nápadné. Napríklad keď im poštár donesie dôchodok, tak mu nechajú neprimeranú sumu za to, že bol taký dobrý a doniesol im ho. Alebo v letných mesiacoch si oblečú niekoľko vrstiev oblečenia a v zimných iba jednu.
5. Strata iniciatívy.
Každý človek môže byť unavený z práce, domácich a spoločenských povinností, ale väčšinou sa chuť opäť dostaví. Ľudia s demenciou sa postupne stávajú pasívni, bez iniciatívy. Napríklad presedia pred televízorom hodiny, spia viac ako je bežné alebo upustia od svojich záujmov. Postihnutý potrebuje neustále vonkajšie podnety, aby bol činný.
6. Zmena nálady a správania.
Každý má občas zlú náladu. Ale ľudia s demenciou podliehajú prudkým zmenám nálady, mávajú neprimerané emócie. Náhle začnú plakať, podľahnú návalu hnevu, aj keď na to nemajú nijaký evidentný dôvod.
7. Zmena osobnosti.
Človek s demenciou sa výrazne zmení oproti tomu, aký býval. Môže sa stať podozrievavým, ustrašeným, nedôsledným, prestane sa venovať svojim záľubám, práci, navštevovať spoločnosť, uzavrie sa do seba.
8. Ťažkosti s bežnými činnosťami.
Ľudia s demenciou majú ťažkosti s bežnými činnosťami, ktoré predtým bežne zvládali. Napríklad platenie v obchode alebo ovládanie elektroniky.

Po prvotnom podozrení na prítomnosť kognitívnych porúch, zmien správania je potrebné vyšetrenie v odbornej ambulancii pre kognitívne poruchy, najčastejšie ide o neurologické, psychiatrické alebo psychologické ambulancie. Diagnostika demencie je založená na presných anamnestických údajoch, výsledkoch klinického a pomocných vyšetrení.

Základom správnej diagnózy sú hodnoverné informácie o pacientovi. Sám pacient pre poruchy pamäti, neuvedomovanie si ťažkostí alebo nekritickosť, nie je schopný podať objektívne informácie. Preto do ambulancie by mal prísť v sprievode jemu blízkej osoby, ktorá vie objektívne popísať ťažkosti a ich vývoj.

Pre diferenciálnu diagnostiku demencií sú esenciálne informácie o vývoji príznakov, to znamená lekár pátra, ktorý príznak bol prvý, ako to všetko začalo, v akom veku sa vyskytli problémy a aké ďalšie príznaky pribudli. Dôležité informácie sú o o rýchlosti vzniku príznakov (akútne, subakútne, plýživo) a o type priebehu ochorenia (statický, progredujúci, zlepšujúci, fluktuujúci).

Získané informácie o aktuálnych ťažkostiach zaraďujeme do rámca celkového obrazu o pacientovi. Dôležité sú informácie o vzdelaní, zamestnaní, pridružených somatických a psychiatrických ochoreniach, traumách mozgu, prítomnosti rizikových faktorov v rodine, napr. cievne mozgové príhody, diabetes mellitus, demencia. U pacienta aktívne pátrame po pridružených nekognitívnych príznakoch, napr. depresia, parkinsonizmus, známky hepatopatie. Za týmto účelom pacient podstupuje kompletné neurologické, psychiatrické a interné vyšetrenie.

Kombinácia zistených anamnestických údajov, kognitívnych a pridružených nekognitívnych príznakov nás posúva bližšie k správnej diagnóze. Napríklad pre Alzheimerovu chorobu je charakteristický pomalý, plýživý, postupne trvalo sa zhoršujúci stav pamäťových funkcií. Pre vaskulárnu demenciu je zase typický opakovaný, náhly – skokovitý vznik kognitívnych porúch väčšinou spojený s pridruženou ložiskovou neurologickou symptomatikou. Existuje aj skupina demencii spojená s parkinsonizmom.

Pre objektivizáciu kognitívnych porúch sa v bežnej praxi osvedčilo použitie krátkych skríningových testov pre ich jednoduchú administráciu a krátke trvanie (cca 5 – 15  minút). Najčastejším používaným skríningovým testom je MMSE (Mini-Mental State Examination), ktorého používanie je viazané autorskými právami. Alternatívou je MoCA test, ktorého voľne prístupná slovenská verzia je na www.mocatest.org alebo Adenbrookský kognitívny test (ACE-III). Z ďalších meracích nástrojov sa na vybrané špecifické testy používajú Test hodín, Verbálna fluencia, Stroopov test, Test pamäti Grober-Buschke, Lurijova sekvencia. Podobne sa používajú skríningové testy na hodnotenie nekognitívnych príznakov. Na skríning depresie sa používa napr. Zungova sebahodnotiaca škála depresie alebo Geriatrická škála depresie u starších pacientov, na hodnotenie úzkosti je vhodný Beckov dotazník úzkosti. V prípade cieleného a detailnejšieho vyšetrenia kognitívnych a ostatných psychických funkcií je potrebné kompletné neuropsychologické vyšetrenie.

Každý pacient s rozvíjajúcimi sa kognitívnymi poruchami by mal podstúpiť zobrazenie mozgu CT alebo MR vyšetrením. Z ďalších pomocných vyšetrení je potrebné spomenúť laboratórne vyšetrenie krvi so zameraním na metabolické, endokrinné, infekčné ochorenia a hypovitaminózy. V špecifických prípadoch je indikované EEG vyšetrenie a vyšetrenie mozgovomiechového likvoru.