Ošetrovateľstvo v neurológii
Kvantitatívne poruchy vedomia

Určenie úrovne a rozsahu postihnutia mozgu

Neurologické vyšetrenie má zásadný význam v určení rozsahu postihnutia a lokalizácii postihnutia mozgu, v sledovaní dynamiky a prognózy stavu.

U ľahko prebrateľného somnolentného pacienta sa neurologické vyšetrenie približuje neurologickému vyšetreniu spolupracujúceho pacienta pri plnom vedomí.

U nespolupracujúceho pacienta v sopore alebo bezvedomí je neurologické vyšetrenie modifikované.

Zameriavame sa na zhodnotenie kvality rôznych vrodených reflexných činností mozgu diencefalických a kmeňových reflexov, očných príznakov, vyšetrenie hybnosti
a respirácie.

Na lokalizáciu miesta postihnutia je dôležité vyšetrenie diencefalických a kmeňových reflexov. Podobne ako na končatinách, šlachovo-okosticové reflexy slúžia na zhodnotenie funkčnosti jednotlivých segmentov miechy, cez ktoré tieto reflexy prechádzajú, napr. bicipitálny reflex (segment C5-6), tricipitálny (segment C7) alebo patelárny reflex (segmenty L2-4). Ak u pacienta zistíme zníženú alebo vymiznutú odpoveď patelárneho reflexu na ľavej dolnej končatine, môžeme predpokladať, že v segmente L2-4 je prítomný patologický proces, napr. herniácia medzistavcovej platničky poškodzujúci nervové vlákna patelárneho reflexu. Takýmto spôsobom nám tieto reflexy pomáhajú lokalizovať patologický proces a zacieliť miesto vyšetrenia zobrazovacími metódami ako je CT a MR vyšetrenie. Podobne na lokalizáciu využívame aj reflexy vyšetrované v oblasti hlavy. Podľa priebehu nervových dráh týchto reflexov môžeme priradiť reflexy jednotlivým segmentom diencefala a mozgového kmeňa (Tab. č. 3, Obr. č. 1). V prípade nevýbavnosti konkrétneho reflexu potom vieme určiť miesto patologického procesu.
Tab.č. 3. Príklady reflexov a ich segmenty
segment    reflex
Diencefalon ciliospinálny - bolestivý podnet na hrudníku vedie ku mydriáze
    nazopalpebrálny - poklep na koreň nosa vedie k žmurknutiu
Mozgový kmeň Mezencefalon okulocefalický vertikálny - vertikálny pohyb hlavy vedie k protipohybu očí do opačnej strany
pupilárny - fotoreakcia zreničiek
Pons korneálny - dotyk rohovky oka vedie k obrannému žmurknutiu
masseterový - poklop na bradu vedie k reflexnej elevácii sánky
okulocefalický horizontálny - horizontálny pohyb hlavy vedie k protipohybu očí do opačnej strany
Predĺžená miecha okulokardiálny - opakovaná palpácia bulbov vedie k zníženiu pulzu
kašľací - podráždenie dýchacích ciest vedie ku kašľu
faryngeálny - podráždenie faryngu vedie k napínaniu na vracanie

Ďalšou dôležitou súčasťou neurologického vyšetrenia pacienta s poruchou vedomia je zhodnotenie očných príznakov. Konjugovaný pohyb očných bulbov, správna akomodácia šošovky, udržovanie šírky zreničiek a ich reakcia na svetlo (fotoreakcia) sú zložité neuronálne deje zasahujúce do rôznych častí centrálneho nervového systému. Porucha funkcie určitej časti tohto rozsiahleho systému vedie ku konkrétnym očným príznakom. Napríklad lézia v oblasti mezencefala a z neho vychádzajúceho tretieho hlavového nervu (nervus occulomotorius) vedie k mydriáze (priemer zreničky ≥ 4mm) a strate fotoreakcie na príslušnej strane. Preto ak u komatózneho pacienta s izokóriou (rovnakým priemerom zreničiek) a zachovanou fotoreakciou obidvoch očí dochádza postupom času k vzniku anizokórie (rôznemu priemeru zreničiek) a mydriáze bez fotoreakcie (širšia zrenička nereaguje na svetlo stiahnutím - miózou), môžeme predpokladať, že patologický proces sa rozširuje na mezencefalon (Obr. č. 1).
 

Obr. č. 1 Šírenie patologického procesu do oblasti mezencefala
Legenda ku obrázku:
A.    Fyziologický nález
B.    Lézia v oblasti mezencefala a nervus occulomotorius vľavo

 
Ďalšou súčasťou neurologického vyšetrenia je vyšetrenie hybnosti, ktoré je aj súčasťou Glasgowskej škály porúch vedomia (Tab. č. 2). Ak pacient lokalizuje bolestivý podnet a snaží sa mu brániť, napr. rukou alebo sa mu uhýba, je jeho stav menej závažný ako keď na bolesť vôbec nereaguje alebo reaguje iba necielenými reflexnými odpoveďami končatín. Medzi necielené reflexné odpovede radíme necielenú flexiu (dekortikačnú odpoveď) a extenziu (decerebračnú odpoveď) horných končatín pri extenzii dolných končatín (Obr. č. 2). Nereagovanie na bolestivý podnet alebo necielené reflexné odpovede končatín svedčia o závažnom postihnutí v oblasti diencefala a mozgového kmeňa.

 

Obr. č. 2 Dekortikačná a decerebračná odpoveď
Popis obrázka: dekortikačná (obrázok hore) a decerebračná (obrázok dole) odpoveď

V oblasti predĺženej miechy sú lokalizované dôležité centrá pre dýchanie tzv. respiračné centrá. Pri postihnutiach týchto oblastí dochádza k závažným poruchám dýchania – nepravidelnému, plytkému dýchaniu s apnoickými pauzami až úplnej zástave dýchania (apnoe). Jedná sa o kritický stav, pri ktorom pacient bez resuscitácie a umelej pľúcnej ventilácie umiera.

Zhodnotením všetkých skupín príznakov môžeme stanoviť úroveň postihnutia mozgu. Obvykle sa rozlišuje 4 až 5 základných krániokaudálnych úrovní alebo syndrómov postihnutia:
  1. kortiko-subkortikálny
  2. diencefalický
  3. mezencefalo-pontínny
  4. bulbárny syndróm (Obr. č. 3).
 

Obr. č. 3 Úrovne postihnutia mozgového tkaniva

Kortiko-subkortikálny syndróm - ku kvantitatívnej poruche vedomia rôznej hĺbky vedú obojstranné lézie (thalamokortikálnych dráh). Môžu byť prítomné blúdivé pohyby bulbov pri difúznej lézii alebo deviácia bulbov do jednej strany pri lateralizovanej lézii. Keďže funkcie diencefala a mozgového kmeňa sú zachované, sú výbavné všetky diencefalické a kmeňové reflexy. Zreničky sú rovnakej veľkosti (izokorické) so zachovanou fotoreakciou. Pri jednostranných léziách býva vedomie zachované a zisťujeme ložiskové neurologické postihnutie, napr. hemiparéza, afázia.

Diencefalický syndróm - do oblasti diencefala patria štruktúry ako thalamus a hypothalamus. Obidve štruktúry sú spojené s ascendentným retikulárnym aktivačným systémom (ARAS) a hypothalamus je prepojený na dôležitú endokrinnú žľazu hypofýzu. Porucha vedomia, obyčajne sopor, pri postihnutí diencefala je spôsobená buď priamo - postihnutím ARASu alebo nepriamo - poruchou endokrinných funkcií hypofýzy (hypothyreóza, hypokortizolizmus, dehydratácia pri diabetes insipidus). Vypadáva nazopalpebrálny reflex (Tab. č. 3). Ostatné kmeňové reflexy bývajú výbavné, fotoreakcia je zachovaná. Na bolestivé podnety býva prítomná necielená flexia horných končatín (dekortikačná odpoveď) (Obr.č.2).

Mezencefalo-pontínny syndróm - pre postihnutie ARAS-u je pacient obyčajne komatózny. Pri mezencefalických léziách býva jednostranná alebo obojstranná mydriáza bez fotoreakcie. Okrem fotoreakcie vypadávajú ďalšie reflexy, ktorých dráhy prechádzajú v tejto oblasti, ako sú okulocefalický, masseterový a korneálny reflex (Tab. č. 3). Na bolestivý podnet sa končatiny necielene extendujú (decerebračná reakcia) (Obr. č. 2).

Bulbárny syndróm - v bulbárnej oblasti, to je v oblasti predĺženej miechy majú svoje centrá dôležité obranné reflexy a životné funkcie. Pri úplnej dysfunkcii je pacient v hlbokej kóme, nevýbavné sú reflexy ako kašľací, faryngeálny a okulokardiálny reflex (Tab. č. 3). Svalstvo končatín býva chabé, bez reakcií na bolestivé podnety. Prítomné sú závažné poruchy dýchania až apnoe.
Z praktického pohľadu delíme lézie mozgu na supratentoriálne a infratentoriálne podľa toho, či sa nachádzajú nad alebo pod úrovňou mozočkového tentoria (Obr. č. 4). Tentorium cerebelli je riasa tvrdej mozgovej pleny (dury mater), ktorá oddeľuje zadnú jamu s mozočkom od okcipitálnych lalokov koncového mozgu.

 

Obr. č. 4 Progredujúca supratentoriálna lézia

Lebka pevne ohraničuje intrakraniálny priestor s určitým konštantným objemom. Preto každá väčšia intrakraniálna lézia vedie k zvýšeniu intrakraniálneho tlaku a presunom mozgového tkaniva s útlakom ďalších zdravých častí mozgu. Nielen samotný útlak nervových štruktúr, ale aj útlak mozgových ciev s následnou ischémiou zásobovaného tkaniva a rozvojom edému vedie k ďalšej progresii postihnutia a útlaku zdravého tkaniva. Medzi rýchlo progredujúce lézie patria krvácania (epidurálny, subdurálny a intracerebrálny hematóm), progredujúce ischémie s rozvojom malígneho edému. Medzi pomalšie progredujúce patria napríklad tumorózne ložiská. Príkladom je pacient po úraze hlavy s následným rozvojom zväčšujúceho sa epidurálneho hematómu v supratentoriálnej oblasti (Obr. č. 4). Bez rýchlej operačnej neurochirurgickej liečby s odstránením hematómu a zastavením krvácania, sa bude stav postupne zhoršovať so zlým koncom. Zväčšujúci sa objem hematómu tlačí na okolité mozgové tkanivo a cievy, dochádza k presunom mozgových štruktúr na jednej strane smerom do oblasti druhostrannej hemisféry a na druhej strane smerom k mozgovému kmeňu do infratentoriálnej oblasti (Obr. č. 4). Klinicky toto zhoršovanie môžeme sledovať postupujúcim postihnutím jednotlivých úrovní – kortiko-subkortikálnej, diencefalickej, mezencefalicko-pontínnej a nakoniec aj bulbárnej s mozgovou areflexiou, zlyhaním dýchania a ostatných vitálnych funkcií. Na druhej strane rýchla operačná liečba s dekompresiou a odstránením hematómu vedie k zníženiu intrakraniálneho tlaku a úprave tlakových pomerov.

Infratentoriálne lézie tvoria približne 5 % všetkých komatóznych stavov a sú nebezpečné tým, že môžu rýchlo viesť k útlaku bulbárnej úrovne so zlyhaním vitálnych funkcií. Špecifickú skupinu tvoria procesy vedúce k difúznemu postihnutiu mozgu. Môže sa jednať o meningoencefalitídy, intoxikácie, metabolické poruchy alebo hypoxiu napr. pri dusení alebo srdcovej zástave. Keďže sa jedná o difúzne postihnutie mozgu, klinicky vidíme difúzne postihnutie viacerých alebo všetkých úrovní naraz.