Ošetrovateľstvo v neurológii
Kvantitatívne poruchy vedomia

Vývoj klinického stavu pacienta s poruchou vedomia

Ak liečba viedla k odstráneniu príčiny stavu a patologický proces neviedol k nenávratnému poškodeniu tkaniva, môžeme u pacienta sledovať postupnú obnovu neurologických funkcií v jednotlivých úrovniach. V najlepšom prípade sa pacient preberá z kómy a je bez neurologického postihnutia.

Pri niektorých príčinách môže byť úplná úprava veľmi rýchla. V nasledujúcom texte uvádzame niekoľko príkladov:
  • Ťažká intoxikácia alkoholom s difúznym útlmom všetkých úrovní centrálneho nervového systému. V úvode niekedy dokonca až s nutnosťou intubácie a umelej pľúcnej ventilácie pre útlm respiračných centier. Po detoxikácii dochádza k rýchlemu prebratiu pacienta v priebehu niekoľkých hodín.
  • Pri hypoglykemickej kóme u pacientov s diabetes mellitus je po aplikácii glukózy úprava stavu dokonca ešte rýchlejšia a pacient sa preberá do niekoľkých minút.
  • Pacienti s otrasom mozgu často bývajú tesne po úraze hlavy krátkodobo v bezvedomí, z ktorého sa po niekoľkých minútach následne preberajú. Z pohľadu škály GCS tesne po úraze, keď pacient nereaguje na slovné podnety a na bolestivé podnety nereaguje, reaguje bolestivou grimasou alebo sa uhýba bolestivému podnetu má skóre 3 - 6. O niekoľko minút sa preberá a verbálne komunikuje, ale môže zostať dezorientovaný, vtedy má GCS 14. Po ústupe dezorientácie o niekoľko ďalších minút alebo hodín má skóre 15.
  • Ešte kratšie bývajú pacienti v bezvedomí pri nezávažných ortostatických kolapsoch. Pri nedostatočnom príjme tekutín, v teple, pri dlhom státí alebo prudkom postavení sa, začína človek pociťovať celkovú slabosť, má pocit závratu, môže pociťovať rýchlejšie búšenie srdca, spotí sa, zahmlieva sa mu pred očami a odpadáva. Došlo k náhlemu poklesu tlaku pri nedostatku tekutín, periférnej vazodilatácii pri teple a väčšiemu presunu krvi do končatín pri státí. Tento stav vedie ku krátkodobému nedokrveniu mozgu a následnému bezvedomiu. V horizontálnej polohe, poprípade pri zdvihnutých nohách sa dotyčný rýchlo preberá v priebehu niekoľkých sekúnd.
Nanešťastie veľká časť príčin, ktoré spôsobujú bezvedomie nemajú až takú dobrú prognózu aj napriek urgentnej liečbe. Približne 50 % pacientov mladších ako 56 rokov po ťažkej traume mozgu má zlú prognózu a buď umiera, zostáva vo vegetatívnom stave (apalický stav) alebo trvalo ťažko neurologicky postihnutých. Vo vekovej skupine nad 62 rokov je zlá prognóza ťažkej traumy mozgu prítomná dokonca až u 92 % všetkých pacientov. V klinickej neurologickej praxi je najdôležitejšie v akútnej diagnostike úrazov odlíšiť, či sa jedná o ľahký úraz hlavy a mozgu akým je napr. otras mozgu alebo sa jedná o ťažké poranenie s možným fatálnym koncom napr. epidurálny a subdurálny hematóm. Niekedy sa môžu obidva typy úrazov kombinovať. Príkladom je modelový pacient, ktorý po páde z bicykla je 5 minút v bezvedomí (GCS 5), následne sa spontánne preberá a ďalších 15 minút je dezorientovaný (GCS 14). Po 20 minútach od pádu je úplne orientovaný (GCS 15), ale sťažuje sa na bolesť hlavy. Po hodine dochádza postupne opäť ku kvantitatívnej poruche vedomia a je spavý (GCS 13), následne soporózny (GCS 9) a po hodine hlboko komatózny (GCS 3). Má anizokóriu s mydriázou bez fotoreakcie vľavo, postupne mu vypadávajú ďalšie kmeňové reflexy v mezencefalickej, pontínnej a nakoniec aj bulbárnej oblasti s dychovou zástavou. Pitva pacienta ukáže nakoniec veľký epidurálny hematóm hemisferálne vľavo s presunom mozgových štruktúr, útlakom a ischémiou mozgového kmeňa. Na tento modelový prípad by mal myslieť každý zdravotník ošetrujúci pacienta po traume hlavy. Prvá kvantitatívna porucha vedomia a následná dezorientácia tesne po úraze bola spôsobená otrasom mozgu. Potom nasledoval tzv. lucídny interval, kedy je pacient plne pri vedomí, komunikujúci a orientovaný. Druhé zhoršenie stavu na vrub zväčšujúceho sa epidurálneho hematómu je bez urgentnej operačnej liečby pre pacienta smrteľné. Každý pacient s úrazom hlavy a mozgu by mal byť preto vyšetrený v zdravotníckom zariadení a podstúpiť neurologické vyšetrenie. Zlatým štandardom vo vyšetrovaní je CT mozgu.

Obyčajne zlú prognózu výsledného stavu majú aj pacienti po náhlej zástave srdca. Príkladom môže byť akútny srdcový infarkt, ktorý vedie k závažnej poruche srdcového rytmu akou je fibrilácia komôr. Pri fibrilácii komôr srdce nie je schopné prečerpávať krv, dochádza k zástave krvného obehu a prudkému poklesu krvného tlaku. Bez okamžitej kardiopulmonálnej resuscitácie dochádza v priebehu niekoľkých minút k difúznemu ischemickému postihnutiu mozgu. Realita v teréne je taká, že aj napriek rýchlej a úspešnej resuscitácii s obnovením krvného obehu je úmrtnosť vysoká a pohybuje sa medzi 50 - 80 %.

Ďalší klinický vývoj pacienta v kóme môže byť rôzny podľa vyvolávajúcej príčiny stavu a závažnosti postihnutia mozgu (Obr. č. 5).

 

Obr. č. 5 Vývoj klinického stavu u komatózneho pacienta
   
Bezvedomie obyčajne trvá maximálne 2 - 4 týždne. Ako sme uviedli, existujú špecifické komatózne stavy, z ktorých sa pacient po odstránení príčiny preberá veľmi rýchlo (A na obr. č. 5) . Na druhej strane príčiny spôsobujúce závažné postihnutie mozgového tkaniva vedú ku smrti pacienta (C na obr. č. 5). Medzi týmito dvoma extrémnymi stavmi existuje veľké množstvo klinických stavov predstavujúce ľahšie alebo ťažšie formy postihnutia. Chronická kóma je stav kómy trvajúci niekoľko týždňov alebo mesiacov je veľmi zriedkavý. Ak pacient po ťažkom postihnutí mozgu neumiera, obyčajne do 2-4 týždňov sa kóma vyvíja do vegetatívneho stavu (B na obr. č. 5).

Vegetatívny stav má na rozdiel od kómy relatívne zachovanú alebo obnovenú funkciu mozgového kmeňa, kôrové funkcie sú naďalej poškodené. Pacienti majú zachované reflexné autonómne funkcie ako spontánne dýchanie, činnosť srdca, tráviacu a vylučovaciu činnosť. Obnovuje sa spánkový cyklus, pri ktorom má pacient časť dňa spontánne otvorené oči, ktoré môžu byť fixované alebo sa môžu spontánne pohybovať. Nie sú prítomné známky lucidity, pacient si neuvedomuje okolitý svet a ani seba samého. Nereaguje na vonkajšie podnety ako oslovenie, zasvietenie svetla do očí, bolesť.

Pri vegetatívnom stave je zachovaná kvantita vedomia (vigilita), ale bez zachovania jasnosti vedomia (lucidity). Preto sa tento stav volá aj vigilná kóma (coma vigile). Prevažne v európskych krajinách a Ázii sa používa termín apalický syndróm. Pacienti si vyžadujú kompletnú ošetrovateľskú starostlivosť.

Ak vegetatívny stav trvá viac ako mesiac hovoríme o perzistentnom vegetatívnom stave. Ak trvá viac ako 3 mesiace pri netraumatických postihnutiach a viac ako 1 rok pri traumatických postihnutiach, je možnosť obnovenia lucidity vedomia extrémne nepravdepodobná. Vtedy hovoríme o permanentnom vegetatívnom stave. V niektorých prípadoch je vegetatívny stav iba prechodným štádiom úpravy komatózneho stavu.

Ak sa u pacienta objavia minimálne známky uvedomovania si okolia alebo seba, hovoríme o stave minimálneho vedomia (minimally conscious state) (B na obr. č. 5.). Pri vyšetrení sa zistí, že pacient na výzvu opakovane žmurkne, pohne prstom, sleduje predmet v zornom poli alebo reaguje na bolestivý podnet. U pacienta nie sú ešte prítomné známky konzistentnej komunikácie alebo zmysluplného používania predmetov. Klinické štúdie ukazujú, že prehliadnutie známok uvedomovania si okolia u pacienta s diagnózou vegetatívneho stavu nie je zriedkavé a pohybuje sa až u 18-45 % pacientov. Medzi hlavné príčiny a považuje kolísanie jasnosti vedomia ťažko postihnutých pacientov v priebehu dňa, ich nekonzistentné odpovede na opakujúce sa stimuly, postihnutie zmyslových orgánov s nemožnosťou zaregistrovať vonkajší podnet, neskúsenosť zdravotníckych pracovníkov a terminologické nezrovnalosti. Diagnóza je založená v prvom rade na trvale sa opakujúcej snahe zdravotníckych pracovníkov aktívne vyhľadávať známky opakovaných reakcií pacienta na vonkajšie podnety.

Pri lepšej prognóze pacienta sa postupne zlepšuje jeho kontakt s okolím, obnovujú sa ďalšie neurologické funkcie. V najlepšom prípade dôjde k úplnej obnove a plnej sebestačnosti pacienta. Proces úpravy stavu však môže mať svoje hranice a pacienti zostávajú s trvalým ľahším alebo ťažším psychickým a neurologickým postihnutím.