Ošetrovateľstvo v neurológii
Pomocné vyšetrovacie metódy v neurológii

Vyšetrenie likvoru

Pre normálnu funkciu centrálneho nervového systému je potrebné udržiavať správne a stabilné zloženie mozgovomiechového likvoru (moku), ktorého zloženie sa podstatne odlišuje od iných telesných tekutín ako je krv alebo lymfa. Hlavnú úlohu v tom zohráva hematoencefalická bariéra (HEB). HEB aktívne a selektívne udržuje hladinu minerálov, proteínov, prijíma glukózu, kyslík z krvi a na druhej strane vylučuje produkty metabolizmu nervových buniek a glie do krvi. Odber a následné vyšetrenie zloženia mozgovomiechového likvoru prináša unikátny pohľad do prebiehajúcich procesov v centrálnom nervovom systéme. Vyšetrenie mozogovomiechového likvoru patrí medzi základné vyšetrenia neurologickej diagnostiky.

Indikáciou na vyšetrenie likvoru je diagnostika subarachnoidálneho krvácania, diferenciálna diagnostika zápalových, autoimunitných, nádorových a neurodegeneratívnych ochorení nervového systému.

Likvor sa odoberá pomocou lumbálnej punkcie (LP), výnimočne punkciou subokcipitálnou alebo ventrikulárnou. LP sa vykonáva za sterilných podmienok vždy pod úrovňou stavca L2 (v oblasti L1/2 končí miecha) v sede alebo v ľahu. Jednoduchšie je zavedenie ihly v sede, u vegetatívne labilnejších pacientov alebo pacientov s poruchou vedomia zavádzame ihlu v ľahu. Uprednostňujeme použitie atraumatickej ihly, ktorá menej poškodzuje tkanivo a znižuje riziko postpunkčného syndrómu v porovnaní so štandardnou punkčnou ihlou. Po správnom napolohovaní pacienta sa ihla zavádza v dolnej časti priestoru medzi tŕňovými výbežkami dvoch stavcov. U dospelého pacienta sa punkcia vykonáva najideálnejšie pod Jakobyho čiarou (spojnica hrebeňov bedrových kostí), ktorá sa nachádza v úrovni L3/4, resp. L4/5 podľa individuálnych anatomických pomerov.

Kontraindikáciou LP je expandujúci intrakraniálny proces pre riziko vzniku mozgových kónusov, zápalové procesy v oblasti vpichu (abscesy, infekčné zmeny na koži) pre riziko rozšírenia infekcie do CNS a poruchy koagulácie pre riziko vzniku expandujúcich krvácaní v oblasti chrbtice napr. spinálny epidurálny hematóm. Častou komplikáciou LP je postpunkčný syndróm. Jedná sa o rozvoj bolesti hlavy v období (aj niekoľko dní) po punkcii s nauzeou, vracaním aj príznakmi meningeálneho dráždenia. Ako príčina sa uvádza pokles množstva likvoru pri jeho pretrvávajúcom unikaní cez otvor v dure v mieste vpichu. Mozog poklesne nadol a dochádza k natiahnutiu  štruktúr citlivých na bolesť. Preto pacienti po LP by mali byť v horizontálnej polohe aspoň počas 24 hodín. Pri používaní atraumatických ihiel s relatívne tupou špičkou je riziko postpunkčného syndrómu menšie a po vpichu stačí pokoj na lôžku 2 - 3 hodiny. Postpunkčný syndróm sa lieči pokojom na lôžku a symptomatickou liečbou. Obyčajne ustupuje do 3 - 5 dní.

Vyšetrovanie likvoru začína už pri jeho samotnom odoberaní. Makroskopický vzhľad likvoru môže naznačiť jeho patológiu. Normálne je likvor transparentná tekutina podobná vode. V porovnaní s krvou obsahuje niekoľkonásobne menej bielkovín a buniek. Ak dochádza k zvýšeniu erytrocytov pri subarachnoidálnom krvácaní, likvor sa sfarbuje do ružova alebo červena (krvavý likvor). Pri zvýšení neutrofilov pri bakteriálnych (purulentných) meningitídach sa sfarbuje do žlta (xantochrómny likvor).

Normálny počet lymfocytov (mononukleárov) v likvore neprekračuje 5/mm3 a nie sú prítomné žiadne neutrofily. Zvýšený počet buniek v likvore nazývame pleiocytóza. Pri patologických podmienkach typ a počet buniek ukazuje na prebiehajúci proces. Bakteriálna infekcia napr. meningokoková meningoencefalitída vedie k prítomnosti veľkého množstva obyčajne viac ako 1000/mm3 polymorfonukleárnych leukocytov (neutrofilov). Pre vírusovú infekciu napr. herpetickú alebo chronické neuroinfekcie ako sú borelióza a syfylis je typické zvýšeniu lymfocytov. Veľké množstvo erytrocytov v likvore býva pri prítomnosti subarachnoidálneho krvácania. Pri roztrúsenej skleróze môže byť normálny nález počtu buniek alebo ľahko zvýšený počet B - lymfocytov (plazmocytov) produkujúcich imunoglobulíny.

Dôležitý význam má stanovenie celkového množstva proteínov (proteinorachie) v likvore. Množstvo proteínov v likvore sa pohybuje obyčajne pod 0,45 g/l. Zvýšené množstvo (hyperproteinorachia) svedčí buď o poruche HEB alebo pre ich zvýšenú produkciu v prostredí CNS (intratekálne). V rámci diferenciálnej diagnostiky je dôležité určenie subfrakcií proteínov. Hlavným proteínom je albumín, ktorý sa tvorí v pečeni. Pomer množstva albumínu v likvore a v krvi (kvocient albumínu, QAlb) predstavuje informáciu o miere permeability HEB. Ak sa zistí napr. zvýšené množstvo imunoglobulínu IgG v likvore pri normálnom QAlb (zachovaná funkcia HEB) je prítomná zvýšená produkcia IgG intratekálne pri autoimunitnom alebo zápalovom ochorení.  Metódou izoelektrickej fokuzácie sa dokáže odhaliť produkcia iba určitého malého počtu subfrakcií IgG, a vtedy hovoríme o tzv. pozitívnej oligoklonálnej skladbe. Vyšetrenie oligoklonálnej skladby je dôležité v diagnostike roztrúsenej sklerózy.

Množstvo glukózy v likvore (glykorachia) je o 1/3 menšie ako v krvi (glykémia). Zníženie glykorachie je prítomné pri zvýšenej spotrebe glukózy pri vyššom počte buniek v likvore napr. bakteriálne zápaly, TBC, nádory. Laktát býva v týchto prípadoch zvýšený.  Zvýšená glykorachia je prítomná pri diabetes mellitus.

Okrem uvedených základných parametrov vyšetrenia likvoru je možné vyšetrovať ďalšie špecifickejšie parametre ako sú markery pre tumory, deštrukciu mozgového tkaniva alebo demencie. Výskum a detekcia nových parametrov pre sledovanie rôznych patologických stavov v CNS stále prebieha.

Vyšetrenie likvoru poskytuje ďalšie nezastupiteľné informácie a spolu s ostatnými pomocnými vyšetreniami a samotným klinickým neurologickým vyšetrením vedie k presnej diagnóze pacientovho ochorenia.