Ošetrovateľstvo v neurológii
Nervovosvalové ochorenia

Myasthenia gravis - terapia


Liečbu MG možno rozdeliť na:
  • symptomatickú, ktorá zmierňuje príznaky ochorenia (inhibítory acetylcholínesterázy - iAChE),
  • patogenetickú imunomodulačnú (intravenózne imunoglobulíny - IVIG, plazmaferéza – PE, tymektómia - TE),
  • imunosupresívnu (prednizon, azatioprin, cyklofosfamid, cyklosporin, metotrexat, mycofenolát mofetyl), ktorá potláča autoimunitnú deštrukciu nervovosvalového spojenia. 
Inhibítory AChE sú liekmi 1. línie. Spomaľujú enzymatickú hydrolýzu acetylcholínu, čím zvyšujú jeho dostupnosť na cholínergných synapsách a účinok trvá dlhšie. V posledných rokoch sa používa v praxi hlavne pyridostigmin bromid (Mestinon á 60 mg tbl). Dávka Mestinonu sa titruje postupne podľa klinického zlepšovania stavu. Napokon sa podáva v 4 - 6 denných dávkach, max. dávka je 480 mg, ale vo väčšine prípadov sa odporúča dávkovanie 4 x 90 mg resp. 6 x 60 mg. U niektorých pacientov sa môžu objaviť nežiaduce účinky, ako fascikulácie, brušné kŕče, hnačky, nadmerné slinenie, potenie, slzenie, ktoré možno zmierniť znížením dávky pyridostigminu.

Imunomodulačná liečba zasahuje priamo do autoimunitného procesu. Cieľom je dosiahnutie remisie ochorenia a jej dlhodobé udržiavanie. Na dosiahnutie rýchleho zlepšenia myastenických príznakov v priebehu niekoľkých dní sa používajú intravenózne imunoglobulíny (IVIG) a plazmaferéza (PE). Ich efekt pretrváva 6 - 8 týždňov.
Tymektómia je indikovaná za účelom dosiahnutia dlhodobého zlepšenia stavu pacienta u séropozitívnej formy MG a u pacientov s tymómom.
Intravenózne imunoglobulíny (IVIG) umožňujú rýchle zlepšenie výraznej myastenickej slabosti u pacientov v kritickom stave. Podávajú sa v dávke 0,4 g/kg hmotnosti pacienta počas 5 dní. Zlepšenie nastáva po 4. - 5. dni, najčastejšie po 7. - 10. dňoch od začatia liečby a pretrváva niekoľko dní, týždňov, v priemere 6 - 8 týždňov. Predpokladá sa, že IVIG znižujú produkciu autoprotilátok a inhibujú ich väzbu na AChR. Indikáciou k liečbe IVIG je myastenická kríza, novodiagnostikovaná generalizovaná MG s výraznou slabosťou, nedostatočná účinnosť pyridostigmínu pri dávke 6 x 60 mg po 2 - 3 týždňoch, novodiagnostikovaná MG pred plánovanou tymektómiou s cieľom znížiť perioperačné komplikácie. Kontraindikáciou liečby je deficit IgA (riziko anafylaktickej reakcie a renálneho zlyhania).

Plazmaferéza (PE) je vysoko účinná procedúra, ktorá spočíva v odstránení protilátok proti AChR z cirkulácie. Zlepšenie sa dostaví už v priebehu niekoľkých dní od začatia liečby (3 - 14 dní), ale trvá len niekoľko týždňov. Potrebné je zavedenie centrálneho katétra cez v. subclavia. PE pozostáva zo 4 - 6 výmen krvnej plazmy v priebehu 2 týždňov (zvyčajne každý 2. deň), pri každej kúre sa prefiltruje 3 - 5 l plazmy. Indikácie aj účinok je porovnateľný s IVIG.

Tymektómia je indikovaná u pacientov:
  1. s tymómom (CT/MRI verifikovaným),
  2. bez tymómu, ak majú generalizovanú formu MG, vek pod 45 rokov, pozitívny nález anti-AChR protilátok,u séronegatívnych nie je efekt tymektómie jednoznačný,
  3. u detí s MG vo veku nad 4 roky.
Pri včasnej tymektómii do 1 - 2 rokov od manifestácie príznakov, je u séropozitívnych pacientoch dobrá prognóza. Tymektómia sa neodporúča starším pacientom, u ktorých je atrofia týmusu. U pacientov s bulbárnou a generalizovanou formou MG sa pred tymektómiou odporúča preventívna plazmaferéza, čím sa redukuje pooperačná ventilácia pacienta.

Imunosupresívna liečba spočíva v aplikácii imunosupresív, ktoré potláčajú produkciu protilátok, ktoré atakujú receptory na nervovosvalovom spojení. Hlavnú skupinu predstavujú kortikoidy.

Pred začatím liečby kortikoidmi (prednizon) sa odporúča pacienta hospitalizovať. Prednizon možno podávať denne alebo obdeň p. o. Odporúča sa začať dávkou 10 - 20 mg/deň a postupne zvyšovať dávku o 5 mg/2 - 3 dni až do cieľovej dávky 1 - 1,5 mg/kg/d telesnej hmotnosti denne alebo obdeň. Po dosiahnutí remisie a stabilizácii stavu (2 - 4 mesiace) sa dávka postupne znižuje. Udržiavacia dávka niekoľko rokov, resp. trvale, je 5 - 20 mg obdeň. Aj pri postupnom zvyšovaní dávky môže dôjsť k náhlemu zhoršeniu myastenickej slabosti s rizikom vzniku bulbárnej a respiračnej insuficiencie (myastenickej krízy) a to až u 40 % pacientov. U 10 % pacientov s respiračnou insuficienciou je nutná umelá ventilácia. Toto zhoršenie sa dostavuje v priemere na 4.deň od začatia kortikoterapie (1. - 14. deň) a trvá priemerne 1 - 21 dní. Súčasne so začatím imunosupresie možno u pacientov vykonávať aj liečbu IVIG/PE. Potrebné je monitorovanie a predchádzanie nežiaducich účinkov na dlhodobej liečbe kortikoidmi. Patria k nim nadváha (nízkokalorická diéta s nízkym obsahom glycidov a nátria), osteoporóza (suplementácia Ca 1500 mg/d a vitamínu D 400 - 800 IU/deň), osteopénia (denzitometria á 6 mesiacov), artériová hypertenzia, porucha glukózovej tolerancie, hypokaliémia (sledovanie hladín K, Na), vredová choroba, gastroprotekcia, psychózy, katarakta, časté infekty a iné.

Azathioprin (Imuran) sa podáva v kombinácii s Prednizonom. U pacientov liečených kortikoidmi môže urýchliť znižovanie kortikoidov, majú menej relapsov, vyšší výskyt remisie. Jeho pridanie do liečby zlepší stav o 70 - 90 % u pacientov s myasténiou gravis.  Zlepšenie sa objavuje po 4. - 6. mesiacoch. Úvodná dávka je 25 - 50 mg denne, postupne zvyšujeme po 50 mg počas 1 - 2 týždňov do cieľovej terapeutickej dávky 2-3,5 mg/kg/deň. Nežiaduce účinky sa môžu objaviť u 1/3 pacientov, ako myelosupresia, hepatotoxicita – z uvedeného dôvodu je potrebné monitorovať KO, hepatálne testy prvých 8 týždňov, potom 1krát mesačne.

Cyklosporín sa používa sa vtedy, ak ostatné terapeutické postupy boli neúspešné. Zlepšenie príznakov nastupuje 1 - 2 mesiace od začatia liečby. Počiatočná dávka je 2 - 5 mg/kg/d v dvoch denných dávkach á 12 hod. Nežiaduce účinky sú nefrotoxicita, hypertenzia, anémia, hepatotoxicita – z uvedeného dôvodu je potrebné monitorovanie KO, hepatálne testy, kreatinín a CRP 1krát mesačne.

Cyklofosfamid sa podáva ako záložný preparát u pacientov rezistetných na predchádzajúcu liečbu. Začína sa dávkou 200 mg i. v./deň počas 5 dní alebo 3 - 5 mg/kg/deň (200 – 400 mg/deň) p. o., udržiavacia dávka je znížená na polovicu. Nežiaducimi účinkami je útlm tvorby bielych krviniek, leukopénia, GIT toxicita, hemoragická cystitída, zvýšenie rizika malignity.