VýživaPoškodenie rozvíjajúceho sa CNS môže mať za následok významné dysfunkcie gastrointestinálneho traktu. Deti s detskou mozgovou obrnou majú ťažkosti spojené s uspokojovaním potreby výživy, ktorých výsledkom je nutričný deficit až malnutrícia. Asi jedna tretina detí s DMO má vážne problémy pri jedení a pití a sú výrazne podvyživení. Prejavuje sa to anémiou, hypoproteinémiou, poklesom hladiny zinku, horčíka a fosforu. Veľká časť pacientov má gastrointestinálne ťažkosti ako vracanie, ťažkosti pri kŕmení, neprospievanie.Ťažkosti pri kŕmení môže spôsobovať slabé orálne svalstvo (svalstvo pier, jazyka, čeľuste a krku), extra pohyby orálneho svalstva, zlá koordinácia tvárového svalstva, zlé držanie tela a ovládanie hlavy. Znížené orálne motorické schopnosti vedú k dlhšej dobe kŕmenia, neefektívne prehĺtanie môže spôsobovať aspiráciu počas kŕmenia, bolesť spájaná s jedením súvisí s gastroezofageálnym refluxom (GER), prítomné bývajú dentálne problémy, chronická obstipácia spôsobujúca pokles chuti do jedla, nedostatok nezávislosti v jedení vo veku, keď väčšina detí môže jesť sama. je Potreba vyššieho príjmu kalórii je spôsobená spasticitou alebo konštantným pohybom u detí s atetoidnou formou DMO. Orálne motorické poškodenia sa objavujú asi u 89 % detí s DMO. Zlá kontrola držania tela, nekoordinované pohyby horných končatín, nedostatok samostatného pohybu, zrakové, sluchové a komunikačné problémy prispievajú k ťažkostiam pri kŕmení. Narušené komunikačné schopnosti alebo kognitívne obmedzenia môžu viesť k neschopnosti požiadať o jedlo alebo vyjadriť hlad. Včas realizovaný adekvátny nutričný manažment detí s DMO ľahšie zabráni nutričnému deficitu. Pacienti s ťažkosťami pri kŕmení môžu byť sebestační alebo vyžadujú asistenciu a sú závislí od ošetrovateľov. Posudzovanie telesnej hmotnosti a telesnej výšky môže byť problém. Meranie telesnej výšky je nepresné ak meriame dieťa s flekčnými kontraktúrami alebo so skoliózou. Meranie kožnej riasy môže pomôcť posúdiť celkový rast a stav výživy. Pri posudzovaní orálnej motoriky je nutné hodnotiť problémy pri žuvaní, satí a prehĺtaní. Posudzujeme pohyby hlavy a trupu, udržiavanie nutričného stavu a udržiavanie primeranej úrovne vedomia. U detí s DMO sa môže vyskytovať aj obezita. Obézne dieťa môže byť problémom pre rodičov alebo opatrovateľov pri dvíhaní, pohybovaní alebo polohovaní. Obezita prispieva k celkovému poklesu fyzickej mobility, a tým negatívne ovplyvňuje zdravie a kvalitu života. Rodičov treba edukovať o optimálnom kalorickom príjme vzhľadom na vek dieťaťa. Orálna averzia sa môže objaviť zvlášť u detí, ktoré mali v minulosti zavedenú nazogastrickú, orogastrickú alebo nazojejunálnu sondu na zabezpečenie výživy alebo dieťa malo negatívnu skúsenosť napr. s dusením alebo aspiráciou. Slabý svalový tonus na krku, ramenách a trupe môže narušiť proces jedenia. Medzi časté problémy, ktoré ovplyvňujú kŕmenie u detí s DMO patria vyplazovanie jazyka, predĺžený alebo prehnaný hryzací reflex, taktilná hypersenzitivita, slintanie, abnormálne zvýšený alebo znížený dávivý reflex. Kašľanie, chronická dýchavičnosť alebo bronchitída môžu vzniknúť sekundárne aspiráciou počas prehĺtania alebo gastroezofageálneho refluxu. Problémy s kŕmením sú spojené s problémami s pohybom a dotykom na tvári. Pohybové problémy pri kŕmení zahrňujú problém s ovládaním čeľuste, jazyka, pier a tváre. Tieto problémy sú prítomné, keď je svalový tonus zvýšený alebo znížený. Pred kŕmením je potrebne držanie a polohovanie, ktoré normalizuje svalový tonus. Ak problémy pretrvávajú, potrebná je vonkajšia podpora napr. našou rukou podopierame hlavu dieťaťa alebo pomôžeme zavrieť čeľusť. Kŕmenie môžu niekedy sťažovať aj zmyslové problémy. Niektoré deti sú veľmi citlivé na dotyk okolo tváre, úst a na dotyk jedla, lyžice alebo ruky môžu reagovať hryzením, odmietajú otvoriť ústa alebo zvracajú. Táto prehnaná reakcia na dotyk okolo úst sa volá orálno-taktilná hypersenzitivita a môže byť tak silná, že kŕmenie je nemožné. Opakom nadmernej orálno-taktilnej hypersenzitivity je stav, keď deti na dotyk okolo tváre a úst reagujú nedostatočne. Nemajú primeranú citlivosť v ústach, je pre nich ťažké vedieť koľko jedla je v ústach, ako pohybovať ústami a kedy prehltnúť. Deti, ktoré majú miernu formu tohto problému nevedia alebo necítia, kedy je ich brada mokrá od slín, alebo že jedlo je na ústach alebo na brade. U detí, ktoré reagujú prehnane alebo nedostatočne na dotyk, môžeme zlepšiť zručnosti pri kŕmení cez špeciálny postup, ktorý postupne znižuje alebo zvyšuje citlivosť na dotyk okolo úst. Ak dieťa nadmerne reaguje na dotyk, najlepšie je začať sa dotýkať úst zvonku a pomaly prejsť s dotýkaním dovnútra úst. Silný dotyk je lepšie akceptovateľný ako slabý dotyk. Ak dieťa akceptuje našu ruku, môžeme na stimuláciu využiť aj jeho ruku. Ak dieťa nereaguje dostatočne na dotyk, môžeme využiť rôzne typy dotykov alebo látok. Na stimuláciu môžu byť použité aj rôzne jedlá s odlišnou teplotou a chuťou. Umiestnenie pred zrkadlom počas jedenia môže tiež zlepšiť zručnosti pri kŕmení. Deti s DMO majú rôzne poruchy kŕmenia, podávanie stravy môže spôsobovať rozkašľanie s rizikom aspirácie potravy alebo zvracania. Často neúčelne vyplazujú jazyk pod alebo nad lyžičku, nedokážu perami prichytiť lyžičku alebo okraj pohára. Pred kŕmením je dôležité dieťa uložiť do správnej polohy. Vhodná je poloha s dolnými končatinami pokrčenými v bedrách, ramená sú podložené vankúšom, a tým posunuté dopredu. Hlava je v miernom predklone, v polosediacej polohe by nemalo dochádzať k záklonu hlavy, pretože prehĺtací mechanizmus potom nie je plynulý. Nevhodná poloha je, keď je dieťa celé vystreté, má zaklonenú hlavu a ramená, dotyk potravy so zubami vyvoláva žuvací reflex a prihryznutie. Pri kŕmení lyžicou naberáme malé sústa, aby sme predišli ich aspirácii. Lyžicou pohybujeme v rovine očí dieťaťa, aby mohlo sledovať jej smer, jemne ju tlačíme na jazyk, do úst ju vkladáme vždy spredu nie zboku dieťaťa. Vhodnejšia je zaoblená a plytká lyžica, hlboká lyžica môže spôsobovať problém dostať jedlo z lyžice, dlhá lyžica môže spôsobovať dusenie. Pri saní dieťa pohybuje jazykom dopredu a dozadu, preto keď začne jesť jedlo z lyžice, jeho jazyk bude najskôr tlačiť časť jedla von z úst. Dieťa sa musí naučiť používať jeho jazyk odlišne – tlačiť jedlo medzi ďasná na žuvanie a dozadu úst na prehĺtanie. Deti s oneskoreným vývinom alebo s DMO majú problém naučiť sa to a jazyk tlačia dopredu. Netreba si to zamieňať s tým, že dieťa nechce jedlo. Ovládanie čeľuste, pôsobenie jemného tlaku spodnej časti lyžice na jazyk počas kŕmenia, môže pomôcť udržať jazyk pred tlakom dopredu a dieťa tak môže lepšie využiť pery a jazyk (technika kŕmenia). Odporúča sa používať pevnú kovovú lyžicu, tenká plastová by sa mohla tlakom na jazyk zlomiť. Pri vyberaní lyžice z úst neposúvame jedlo na hornú peru a zuby, ale necháme dieťa nech sa snaží dostať jedlo z lyžice na jazyk. Aby sme to dieťaťu uľahčili, na začiatku môžeme položiť len malé množstvo jedla na koniec lyžice. Keď vyberáme lyžicu z úst, treba sa uistiť, že ústa sú zatvorené, jazyk môže posúvať jedlo ďalej dovnútra úst a nie von. Súhru svalov pri prehĺtaní možno zlepšiť tým, že dieťa sedí bokom, matka dá svoje rameno okolo hlavy dieťaťa a jemným tlakom pomocou prstov na kĺb sánky, pod dolnú peru a bradu uľahčuje prehĺtanie (kŕmenie dieťaťa - podpora sánky). Deťom s ťažkou mozgovou obrnou sa lepšie prehĺta tuhá strava ako tekutá. Podobne ako pri jedení aj pri pití je dôležitá poloha tela. Ak dieťa s DMO pije z normálneho pohára alebo hrnčeka musí nakláňať hlavu dozadu, a to môže spôsobovať nekontrolované stuhnutie a možné dusenie. Na pitie možno použiť špeciálne upravený plastový pohár, kde je jeho časť odstránená, a to umožňuje piť bez zakláňania hlavy. Na začiatku môže byť potrebné pomôcť dieťaťu zatvoriť pery okolo hrany hrnčeka ovládaním čeľuste. Zakloníme hrnček tak, že tekutina sa dotýka hornej pery. Pohár alebo hrnček ponúkame spredu, jemne sa dotýka pier, neodťahujeme po každom preglgnutí, môže to vyvolať pohyb hlavy dozadu alebo pohyb jazyka von z úst. Na prekonanie problémov pri kŕmení u detí s DMO je dôležitý tímový prístup: gastroenterológ, ergoterapeut, logopéd, asistent výživy, psychológ, sestra. Je dôležité zladiť túžbu a očakávania rodiny v súvislosti so schopnosťami dieťaťa pri kŕmení. Pri ťažkých stavoch, keď deti nie sú schopné prijímať stravu per os a príjem výživy je nedostatočný na udržanie rastu alebo je zvýšené riziko alebo výskyt aspirácie do pľúc, podávame stravu sondou. Denné opakované sondovanie môže byť nahradené podávaním stravy cez perkutánnu edoskopickú gastrostómiu (PEG). |