ÚvodSpektrum neurologických ochorení spojených s bolesťou je mnoho. Kapitola prináša ucelený prehľad bolestivých stavov, s ktorými sa v praxi stretávame často i tých menej obvyklých, ale na ktoré je potrebné vždy myslieť v rámci diferenciálnej diagnostiky.Podľa Svetovej organizácie pre bolesť (International Association for the Study of Pain, IASP) je bolesť definovaná ako nepríjemný zmyslový a emocionálny zážitok spojený s aktuálnym alebo potenciálnym poškodením, alebo sa ako taký popisuje. Bolesť je vždy subjektívna. Práve subjektivita bolesti je často príčinou nesprávnej diagnózy, a tým aj nesprávne zvolenej terapie. Fyziológia bolesti Receptory pre bolestivé stimuly predstavujú voľné nervové zakončenia, ktoré sú rôzne zastúpené v koži, kostrových svaloch, srdcovom svale a vnútorných orgánoch. Nazývajú sa aj nociceptory. Sú schopné reagovať na mechanické, termické a chemické stimuly. Adekvátny podnet, ktorý aktivuje receptor, sa líši podľa typu tkaniva, v ktorom sa nachádza. Pre podráždenie receptora v koži je potrebný stimul ako napr. pichnutie, bodnutie, porezanie. Vo vnútorných orgánoch je to ischémia, distenzia alebo spazmus hladkej svaloviny, zápal. Nociceptory sa vyznačujú vlastnosťou ako zvýšenou citlivosťou k bolesti po predchádzajúcej bolestivej stimulácii, hovoríme o tzv. senzitizácii. Nociceptory predstavujú periférne zakončenia aferentných vlákien, ktoré prenášajú informácie o poškodení tkaniva ďalej do centra. Existujú dva typy aferentných vlákien. Aδ vlákna sú slabo myelinizované vlákna, ktoré vedú impulzy rýchlosťou 12 - 30 m/s. C vlákna sú nemyelinizované, vedú impulzy rýchlosťou 0,5 - 2,5 m/s. Existuje viacero typov nociceptorov. Sú také, ktoré reagujú na mechanický podnet, napr. tlak na kožu, ktorý môže spôsobiť poškodenie, obsahujú Aδ vlákna a sprostredkujú ostrú rýchlu bolesť. Ďalším typom sú polymodálne nociceptory reagujúce na rôzne typy stimulov, ako mechanické, termické i chemické. Obsahujú C vlákna a sprostredkujú pomalú bolesť. Najnovšie boli popísané tzv. „spiace nociceptory“, ktoré za bežných podmienok nereagujú. Aktivujú sa len po predchádzajúcej senzitizácii. Z funkčného hľadiska nociceptory môžeme rozdeliť na nízko prahové, ktoré reagujú na stimul okamžite a vysoko prahové, reagujúce len na silný bolestivý podnet alebo po predchádzajúcej senzitizácii. Dráha bolesti Aferentné bolestivé vlákna sa zakončujú v sivej hmote zadných rohov miechy, väčšinou v tom miechovom segmente, do ktorého vstupujú. Prepájajú sa tu na sekundárne neuróny. Niektoré sekundárne neuróny prijímajú len nociceptívne podnety, iné sú menej špecializované a prijímajú rôzne typy podnetov. Aferentné Aδ a C vlákna uvoľňujú po stimulácii látky, ktoré pôsobia excitačne na sekundárne neuróny. Patria k nim substancia P a glutamát. Väčšina axónov sekundárnych neurónov sa kríži v prednej komisúre (commisura anterior) miechy pred centrálnym kanálikom a vystupuje ako tractus spinothalamicus ventralis a lateralis vo fasciculus anterolateralis miechy do jadier thalamu. Skríženie dráhy v prednej komisúre spôsobí, že bolestivé vzruchy sú potom prenášané z kontralaterálnej polovice tela. Z thalamu sú vedené aferentné podnety ďalej thalamokortikálnou dráhou do mozgovej kôry. Vtedy, keď sa bolestivé stimuly dostanú do mozgovej kôry, nastáva uvedomenie si bolesti. V centrálnom nervovom systéme existuje endogénny modulačný systém, ktorý prostredníctvom descendentných modulačných dráh kontroluje prenos bolestivých impulzov. Tento systém tvorí postupne zhora nadol príslušná časť mozgovej kôry, thalamus, hypothalamus, periakveduktálna sivá hmota, predĺžená miecha a vmedzerené interneuróny v zadných rohoch miechy. Na rôznych úrovniach centrálneho nervového systému sa nachádzajú opioidné receptory, ktoré po stimulácii majú tlmivý efekt na bolesť. Môžu byť aktivované aj látkami, ktoré sa bežne v mozgu vyskytujú a majú farmakologické vlastnosti opiátov. Nazývajú sa endorfíny (enkefalíny a beta-endorfíny). Na uvoľnení endorfínov pri aktivácii endogénneho systému je založený efekt placeba a akupunktúry. Typy bolesti Rozlišujeme povrchovú a hlbokú bolesť. Povrchová bolesť má dve zložky. Jedna je bolesť bodavá, ktorá je vyvolaná okamžite po poškodení kože a druhá je bolesť pálivá, ktorá nasleduje po bodavej s odstupom 1-2 sekúnd. Obidve zložky povrchovej bolesti sú dobre lokalizované. Hlboká bolesť vychádza zo svalov, kostí, šliach a vnútorných orgánov. Tento typ bolesti je difúzneho charakteru, zle lokalizovaný a má tendenciu premietať sa na tú časť kože, ktorá je inervovaná rovnakým miechovým segmentom. Hovoríme o tzv. prenesenej bolesti a uvedené zóny na koži označujeme ako Headove zóny. Ďalším typom delenia bolesti je patofyziologické delenie, ktoré je v súčasnosti najviac používané. Podľa uvedeného typu rozlišujeme bolesť nociceptívnu a neuropatickú. Nociceptívna bolesť znamená fyziologickú odpoveď na stimuláciu nociceptorov pri pretrvávajúcom poškodení tkaniva, čiže nervový systém v tomto prípade funguje normálne a je kontinuálne stimulovaný. To môže v konečnom dôsledku viesť k poruche spracovania bolestivého podnetu na úrovni zadných rohov miechy, prípadne i na úrovni mozgu. Výsledkom je potom vznik chronického bolestivého stavu. Neuropatická bolesť znamená primárne poruchu centrálneho alebo periférneho nervového systému, ktorá vedie k hyperaktivite nociceptorov alebo vzniká nerovnováha medzi bolestivými a nebolestivými vstupmi do centrálneho nervového systému (CNS). Tento typ bolesti nevyžaduje priamu stimuláciu nociceptorov. Psychogénna bolesť alebo tiež aj idiopatická predstavuje typ bolesti, ktorá nemá známu príčinu. Na jej vzniku sa podieľajú psychologické a psychiatrické faktory. Patria k nim najmä úzkostné stavy, depresia, konverzné stavy, obsesívne poruchy osobnosti. Včasné rozpoznanie týchto faktorov je predpokladom účinnej liečby. V praxi sa môžeme stretnúť aj so simuláciou bolesti, ktorá je obvykle účelového charakteru. Z hľadiska časového rozlišujeme bolesť akútnu a chronickú. Akútna bolesť trvá niekoľko dní až týždňov a obvykle je dobre lokalizovaná, okrem viscerálnej. Adekvátna liečba vyvolávajúcej príčiny spolu s analgetickou liečbou vedie spravidla k odstráneniu bolesti. Chronická bolesť trvá viac ako 3 mesiace, nie je u nej jednoznačný súvis medzi vyvolávajúcou príčinou a vzniknutou bolesťou. Intenzita bolesti je často neúmerná vyvolávajúcemu podnetu. Je spravidla horšie lokalizovaná. Senzitívne symptómy K senzitívnym symptómom patria parestézie a dyzestézie. Parestézie sú abnormálne pocity ako brnenie a mravenčenie. Dyzestézie sú podobné pocity ako parestézie, ale pacientmi sú vnímané ako nepríjemné až bolestivé. Poruchy vnímania bolesti Hypoalgézia je znížené vnímanie bolesti. Analgézia je necitlivosť pre bolesť. Hyperalgézia znamená zvýšenú citlivosť a znížený prah pre bolestivé podnety nadprahovej intenzity. Znamená to, že bolestivý stimul vyvolá bolesť vyššej intenzity, ako je obvyklé. Allodýnia znamená, že bolesť je vyvolaná takým podnetom, ktorý za bežných okolností bolesť nevyvolá, napr. dotyk. Hyperpatia označuje nadmernú bolestivú reakciu na nebolestivý alebo mierne bolestivý podnet pri súčasne zvýšenom prahu bolesti. Anaesthesia dolorosa znamená pociťovanie bolesti na miestach, kde je objektívne prítomná necitlivosť. Asymbólia pre bolesť znamená, že pacienti sú schopní identifikovať jednotlivé typy bolestivých stimulov, odlíšiť bolestivý stimul od nebolestivého. Nie sú ale schopní na bolestivý stimul reagovať emotívne, slovne ani motoricky. Nevnímajú nepríjemný charakter bolestivého stimulu. Hemiasomatognózia pre bolesť predstavuje stratu schopnosti vnímať bolestivý stimul, ktorý podráždi kontralaterálnu stranu tela k lézii mozgu v parietooccipitálnej oblasti. Prejavuje sa tým, že pacienti po určitom čase reagujú emotívne a verbálne na bolestivé podráždenie, ale nie sú schopní identifikovať zdroj bolesti a nemajú snahu sa ho zbaviť. Existuje i vzácne sa vyskytujúca vrodená necitlivosť pre bolesť, čo je neschopnosť identifikovať poruchu, či už na úrovni nociceptorov alebo ascendentných dráh. |