Ošetrovateľstvo v neurológii
Bolestivé stavy

Terapia bolestivých stavov 


Pred začatím liečby akéhokoľvek bolestivého stavu je nutná dôsledná anamnéza, čiže všetky údaje, ktoré získame od pacientov rozhovorom. Pacienti opisujú svoje ťažkosti, ktoré sú sprevádzané bolesťou alebo je bolesť hlavným príznakom. Ide o údaje subjektívne, nami ťažko objektívne posúditeľné. Napomôcť nám môže správanie sa pacienta alebo jeho tzv. afektívna odpoveď, ktorá má verbálnu a neverbálnu zložku a závisí od individuálneho prahu bolesti. Identifikujeme spôsob reči a intonáciu hlasu, druh, množstvo a frekvenciu doterajšej liečby, častosť návštev lekára a pod. Dôležité je vedieť, či ide o bolesť akútnu, u ktorej je predpoklad akútnej príčiny alebo chronickú. V takomto prípade už prvotná príčina, ktorá spustila bolestivý proces zrejme nepôsobí a do popredia sa dostáva skôr psychosociálna zložka bolesti. Kauzálna liečba môže byť teda v tomto prípade len ťažko využitá.

Po stanovení diagnózy volíme liek prvej voľby, pričom sa snažíme voliť liek podľa mechanizmu účinku. Platí, že volíme spočiatku nižšiu, ale dostatočnú dávku, ktorú pri dobrej tolerancii pacienta (toleruje i prípadné nežiaduce účinky) postupne zvyšujeme. Dôležitá je pravidelnosť analgetickej liečby a časový faktor. Sú lieky na liečbu bolesti, ktoré potrebujú istú dobu na dosiahnutie účinku, napr. antidepresíva. Pacienti majú byť dostatočne informovaní, aby nedošlo k zbytočnému predčasnému ukončeniu liečby z ich strany.

Liečbu možno rozdeliť na farmakologickú, nefarmakologickú, chirurgickú.


Farmakologická liečba

 Podávajú sa neopioidné analgetiká, ktoré zahŕňajú látky s protizápalovým, analgetickým a antipyretickým účinkom - nesteroidné antiflogistiká (NSA) a paracetamol. Tlmia bolesť na periférnej úrovni. Výhodou týchto látok je nenávykovosť. U NSA je potrebné myslieť na nežiaduci účinok v zmysle zvýšenej produkcie kyseliny chlorovodíkovej v žalúdku, riziko vzniku gastroduodenálneho vredu, antiagregačný, bronchokonstrikčný efekt a zhoršenie obličkových funkcií. V porovnaní s ním má paracetamol omnoho menšie nežiaduce účinky. Tieto látky nekombinujeme a využívame ich na liečbu bolestí ľahkej až strednej intenzity, a to najmä pri postihnutí kostí a kĺbov zápalového, degeneratívneho alebo nádorového pôvodu.

Inou skupinou sú opioidy, látky, ktoré používame v prípade bolesti silnej intenzity, najmä u pacientov po operačnom výkone alebo nádorovom postihnutí chrbtice. Majú iný mechanizmus účinku ako NSA, preto sa môžu kombinovať. Nie je vhodné podávať opioidné látky dlhodobo, a to z dôvodu možného rozvoja fyzickej a psychickej závislosti. To znamená, že hrozí riziko neustáleho znižovania analgetického účinku i napriek zvyšovaniu dávky. V praxi najčastejšie používame tramadol ako slabý opioid v perorálnej a vnútrožilovej forme. Na liečbu chronických bolestí strednej až silnej intenzity používame vo vybraných prípadoch buprenorfin alebo fentanyl vo forme transdermálnej náplaste.

U neuropatickej bolesti sa stretávame s tým, že bežné analgetiká, ani opioidy nemajú očakávaný efekt a uvedený typ bolesti si vyžaduje liečbu tzv. atypickými alebo adjuvantnými analgetikami.

Antidepresíva, z nich tricyklické antidepresíva (amitriptylin, imipramin, desipramin, nortriptylin, duloxetin) patria k často používaním liekom u neuropatickej bolesti. Možno použiť aj antidepresíva II. a III. generácie, ktoré majú nižší analgetický účinok, ale zlepšujú depresiu ako častý sprievodný jav bolestivého stavu.

Antikonvulzíva sú účinné najmä u neuropatickej bolesti spojenej s abnormálnymi neuronálnymi výbojmi, ako je to v prípade neuralgie n. trigeminus, či deaferentačnej bolesti. Z uvedenej skupiny analgetík využívame v praxi predovšetkým karbamazepin, ktorý je liekom prvej voľby u neuralgie n. trigeminus. Z ďalších látok často používame fenytoin, deriváty kyseliny valproovej, klonazepam a antiepileptiká III.generácie (gabapentin a pregabalin). Antiepileptiká III. generácie predstavujú lieky prvej voľby pri liečbe chronickej bolesti u pacientov s diabetickou neuropatiou.
Kortikosteroidy podávame zvyčajne vnútrožilovo na liečbu silných akútnych bolestí osového aparátu podmienených kompresiou miechových koreňov a miechy, pričom nezabúdame na ich negatívny vplyv na diabetes mellitus, srdce a hladinu minerálov, najmä kália.

Z ďalších menej využívaných adjuvantných analgetík je potrebné spomenúť antiarytmikum mexiletin, kde je riziko kardiologických komplikácií a veľa nežiaducich účinkov. U torpídnych bolestí je metódou voľby clonidin ako antihypertenzívum so stimulačnými účinkami na alfa2 receptory v CNS, alebo prazosin ako selektívny blokátor alfa1 adrenergných receptorov.


Nefarmakologická liečba

 Regionálne nervové blokády a infiltračné techniky predstavujú invazívnu metódu na pomedzí farmakologických a chirurgických prístupov. Spočívajú v aplikácii lokálneho anestetika (mesocain, marcain, ropivacain, lidocain) alebo fenolu. U bolestivých stavov, kde sa predpokladá podiel sympatika na udržiavaní bolesti, ako je komplexný regionálny bolestivý syndróm (KRBS) je metódou voľby aj tzv. farmakologická sympatektómia pomocou lokálne aplikovaného anestetika do sympatikového ganglia. K invazívnym metódam, ktoré v praxi často využívame, patrí i lokálna aplikácia anestetika alebo kortikosteroidu do oblasti bolestivého spúšťacieho bodu (trigger point), hyperalgetických kožných zón, nervov, koreňov alebo medzistavcových kĺbov. U ťažšie prístupných častí chrbtice je možnosť aplikácie účinnej látky pod RTG alebo CT kontrolou.

U ťažko ovplyvniteľných bolestivých syndrómov je možné použiť kontinuálnu aplikáciu analgetík dovnútra miechového vaku (epidurálne a subarachnoideálne), prípadne aj vnútrokomorovo pomocou podkožných rezervoárov. Novým smerom v liečbe bolesti sú neurostimulačné tiež neuromodulačné postupy; obzvlášť perspektívna sa javí elektrická stimulácia zadných povrazcov a koreňov pomocou implantovaného stimulátora.

Nefarmakologická liečba zahŕňa aj fyziatricko-rehabilitačné a psychoterapeutické postupy, ktoré využívame zvyčajne pri liečbe chronickej bolesti pri poruchách pohybového aparátu. Uvedené postupy patria do kompetencie fyziatra a zahŕňajú techniky využívajúce rôzne druhy energie, ako mechanickej, elektrickej, svetelnej, tepelnej.

Na režimové opatrenia, úpravu životosprávy a dodržiavanie preventívnych opatrení, hlavne u vertebrogénnych syndrómov, sa často zabúda. Pacientom je dôležité vysvetliť napr. potrebu postupného zaťažovania pri návrate do aktívneho pracovného procesu, vhodné a nevhodné polohy, spôsob dvíhania bremien.

Psychoterapeutické postupy vyžívané klinickým psychológom majú svoje miesto pri liečbe bolestivých stavov v neurológii. Spolupráca s klinickým psychológom je dôležitá v prípade pacientov so zvýšeným svalovým napätím, u ktorých psychogénna zložka tvorí podstatnú časť bolestivého stavu a je ťažko medikamentózne ovplyvniteľná.

V prípade, že je u pacienta známa jednoznačná príčina bolestivého stavu a táto príčina je chirurgicky odstrániteľná, volíme tento postup. Ide o platničkové, nádorové či metastatické lézie komprimujúce nervový koreň, miechu, primárnu neuralgiu n. trigeminus podmienenú kolíziou medzi cievou a nervom.