Ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s delíriom
|
Posudzovanie stavu pacienta
V rámci komplexného, interdisciplinárneho posudzovania a kontinuálneho
monitorovania pacientov s delíriom sa zameriavame na zmeny v telesnom a
psychickom stave.
V oblasti telesného stavu
posudzujeme fyziologické funkcie (môžeme zistiť prítomnosť
tachykadie, kolísanie krvného tlaku, hypotenzie, subfebrílie až febris,
dyspnoe), výživu a hydratáciu (napr. nauzea, vomitus,
dehydratácia), cyklus spánok-bdenie (napr. insomnia, inverzia
spánku, pospávanie počas dňa s nepokojom v noci),
vyprázdňovanie moču a stolice (inkontinencia, retencia moču, hnačka,
obstipácia), motoriku (napr. znížené alebo zvýšené psychomotorické
tempo, poruchy chôdze, pády, tremor, ataxia). Súčasťou posudzovania
telesného stavu je zistenie prítomnosti bolesti. Ak pacienti nie sú
schopní spolupracovať pri jej posudzovaní, je zisťovaná prostredníctvom
neverbálnych prejavov. Hodnotíme aj závislosť pacientov v sebaopatere,
pretože sa výrazne znižuje funkčný stav pacientov. Pre narušené
exekutívne funkcie nie sú schopní naplánovať a realizovať ani
jednoduchú aktivitu.
Zároveň monitorujeme výsledky realizovaných vyšetrení, napr. krvného
obrazu, hematokritu, sedimentácie krvi, biochemického
vyšetrenie krvi, mineralogramu, krvných plynov, saturácie kyslíka,
hemokultúry, urey, kreatinínu, nátria, kalcia, prípadne osmolality v
sére. Môže byť vyšetrená aj hladina hormónov štítnej žľazy, realizovaný
toxikologický skríning a mikrobiologické vyšetrenie. Vyšetruje sa moč,
napr. sediment, merná hmotnosť, mikrobiologické vyšetrenie. Realizované
môžu byť vyšetrenia ako sú RTG hrudníka, EKG, EEG, CT vyšetrenie mozgu,
MRI, lumbálna punkcia.
V oblasti psychického
stavu posudzujeme:
- začiatok
a priebeh kvalitatívnej poruchy vedomia (Začiatok je
akútny, priebeh je kolísavý a intenzita prejavov kolíše a zhoršuje sa v
popoludňajších a nočných hodinách.)
- orientáciu
(Vyšetrovaná je orientácia osobou, miestom, časom a
situáciou. Najčastejšie je narušená orientácia časom. Narušenie
orientácie osobou svedčí o veľmi závažnej poruche spojenej s podstatnou
a hlbokou dezintegráciou psychických funkcií.)
- pozornosť
(Pozornosť je znížená, až pacienti vôbec neudržia pozornosť ani počas
rozhovoru. Možno ju ľahko rozptýliť.)
- pamäť
(Kvalitatívna porucha vedomia je spojená s poruchou ukladania
pamäťových stôp a amnéziou. Poškodená je predovšetkým krátkodobá a
strednodobá pamäť. Pacienti sú neschopní spomenúť si na udalosti
ohľadom hospitalizácie, súčasného ochorenia. Nedokážu si
zapamätať inštrukcie, aktivity, aktuálne udalosti. Nie sú schopní
vymenovať niekoľko za sebou idúcich slov.)
- myslenie
(Myslenie je dezorientované, fragmentované, dezorganizované,
inkoherentné, zrýchlené alebo spomalené. Prítomné sú nejasné a
nelogické myšlienky, nepredvídateľné prechádzanie z témy na tému,
obvykle paranoidno-perzekučné bludy, narušená súdnosť. Pacienti
nedokážu rozpoznať nevhodnosť a nebezpečnosť svojho správania.)
- komunikácia
(Pacienti majú ťažkosti pri vyjadrení potrieb a obáv. Reč môže byť
skomolená. V reči je vyjadrená inkoherencia myslenia. Výpoveď pacientov
stráca logiku, odpovede sú nepriliehavé a nezodpovedajú realite.)
- vnímanie
(Prítomná je chybná identifikácia vnemu, ilúzie, halucinácie prevažne
zrakové a sluchové.)
- psychomotorická
aktivita (Psychomotorická aktivita môže kolísať medzi
hypoaktivitou a hyperaktivitou, často je výrazná excitácia.)
- nálada
(Delírium sa prejavuje v oblasti emotivity
výraznou úzkosťou a strachom, depresívnou náladou, hostilitou alebo
emočným útlmom.)
- správanie (V
správaní je prítomná bezradnosť, neúčelnosť, zvýšený nepokoj a
hyperaktivita, ktorá sa môže prejavovať ako ohmatávanie a bezúčelná
manipulácia s bielizňou a inými predmetmi, snaha vstávať z postele,
blúdenie, úteky, branie cudzích predmetov. Pacienti môžu byť hostilní,
impulzívni, útoční až agresívni. Potrebné je zhodnotiť aj stimuly,
ktoré vedú k týmto zmenám správania. Pacienti sa môžu starostlivosti
brániť a odmietajú ju, napr. vytrhávajú si močový katéter, odstraňujú
si ovínadlá, vyťahujú si periférne venózne linky. Nedokážu rozpoznať
nevhodnosť, či nebezpečnosť svojho správania a hrozí im poranenie, pád
alebo ohrozenie ich okolia. Prítomná môže byť aj utiahnutosť, nezáujem,
apatia, správanie so zníženou aktivitou.
Pre posúdenie prítomnosti
delíria sú vhodné aj meracie nástroje, napr. Škála pre hodnotenie
delíria (Confusion Assessment Method, CAM) (Inouye et al., 1990, s.
941-948) a NEECHAM Škála zmätenosti (NEECHAM Confusion Scale) (Neelon,
Champague et al., 1996, s. 324-330) (pozn. Názov nástroja NEECHAM
Confusion Scale je zostavený z prvých slabík priezvisk jeho autorov).
|