Ošetrovateľstvo v neurológii
Ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s cievnou mozgovou príhodou

Manažment dysfágie, prevencia aspirácie

Vplyvom motorických deficitov svalov zabezpečujúcich prehĺtanie sú u mnohých pacientov s CMP v klinickom obraze ochorenia prítomné prejavy narušeného prehĺtania, t.j. dysfágie. Patria k nim napr. zadúšanie sa pacienta, slintanie, neschopnosť prehĺtať sliny. Vzhľadom na výskyt dysfágie, často sa vyskytujúcu kvantitatívnu zmenu vedomia či neschopnosť udržiavať priechodné dýchacie cesty, je najzávažnejšou potenciálnou komplikáciou CMP aspirácia a následná aspiračná pneumónia. V prevencii jej vzniku majú v akútnej fáze ochorenia pacienti s uvedenými problémami ordinovaný stravovací režim nič per os (NPO). U každého pacienta s CMP, ktorý je pri plnom vedomí, je potrebné realizovať základné vstupné posúdenie schopnosti prehĺtať ešte pred iniciovaním perorálneho príjmu t.j. aj pred podávaním farmakoterapie per os. Existuje množstvo skríningových nástrojov zameraných na identifikáciu pacientov s dysfágiou a s rizikom aspirácie. V klinickej praxi je často používaný napr. Massey Bedside Swallowing Screen, ktorého reliabilita,  špecificita, senzitivita a prediktívna validita boli potvrdené viacerými výskumnými štúdiami. V prípade, že výsledky jednoduchého skríningového testu potvrdzujú u pacienta naďalej prítomné riziko aspirácie vzhľadom na pretrvávajúcu poruchu prehĺtania, je potrebné pokračovať v režime NPO a realizovať detailnejšie posúdenie prehĺtania, prípadne aj priamou vizualizáciou anatomických štruktúr a fyziológie prehĺtania prostredníctvom fibroskopického vyšetrenia alebo videofluoroskopie. Výživu pacienta v prípade stravovacieho režimu NPO zabezpečujeme vo forme parenterálnej alebo enterálnej výživy, napr. kŕmenie cez nasogastrickú sondu (NGS), PEG (perkutánnu endoskopickú gastrostómiu), a to v rámci závislých ošetrovateľských intervencií. Po overení a potvrdení pacientovej schopnosti prehĺtať a ordinovaní perorálneho príjmu ošetrujúcim lekárom asistujeme pacientovi pri príjme stravy, tekutín a liekov per os, pričom v prevencii aspirácie musíme dodržiavať ďalšie opatrenia:
  • Pred podávaním stravy / tekutín / liekov zdvihnúť podperu alebo hornú časť postele do polohy v sede, t.j. vysokej Fowlerovej polohy (až 90º elevácia). Ide o optimálnu polohu pre prežúvanie sústa a jeho prehltnutie bez aspirácie; kontraindikovaná môže byť pri hroziacom opätovnom krvácaní v prípade hemoragickej CMP vzhľadom na jej potenciál zvyšovať vnútrohrudný a vnútrobrušný tlak.
  • Pomôcť pacientovi zabezpečiť polohu hlavy v neutrálnom postavení a to najmä v prípade, že je prítomná deviácia hlavy k postihnutej strane tela, resp. polohu s hlavou natočenou smerom k nepostihnutej strane.
  • V príprave na prehltnutie sústa inštruovať pacienta, aby mierne predklonil hlavu dopredu,  „so zastrčením brady“. Takáto flexia krku je kontraindikovaná, ak pacient naďalej prejavuje príznaky zníženej vnútrolebečnej adaptívnej kapacity, napr. pri zvýšenom ICP, zhoršení neurologických funkcií, t.j. zvyšujúcom sa NIHSS skóre oproti pôvodnému skóre.
  • Pred podaním stravy realizovať hygienickú starostlivosť o dutinu ústnu, čím sa dosiahne stimulácia senzorických vnemov, stimulácia tvorby slín napomáhajúcich prežúvaniu a prehĺtaniu sústa; na stimuláciu je možné použiť aj rozdrvený ľad.
  • Osoba, ktorá kŕmi pacienta, má byť v rovnakej výške ako pacient, t.j. oči v úrovni jeho očí,  nikdy nekŕmiť pacienta z polohy nad úrovňou jeho úst.
  • Viesť pacienta k tomu, aby sa kŕmil sám, pretože je to bezpečnejšie, ako byť kŕmený, t.j. asistovať pacientovi pri kŕmení  - ruka sestry cez ruku pacienta.
  • Podávať pacientovi tekutiny / stravu / lieky do úst na nepostihnutej strane.
  • Podávať najskôr tekutiny po lyžičkách, najvhodnejšia je ľadová voda. Postupne prejsť na kašovitú / mixovanú stravu s mierne zachovanou štruktúrou stravy pre stimuláciu prehĺtania, naďalej po lyžičkách. Jemné pyré ako také nie je najvhodnejšou konzistenciou, lebo je príliš hladké, ťažko sa prehĺta a často spôsobuje kašeľ.
  • Sledovať toleranciu každého sústa, každé nasledujúce podávať až po prehltnutí predchádzajúceho, pacienta viesť k tomu, aby prehltol, a potom prehltol ešte raz.  Priebežne kontrolovať dutinu ústnu, či nedochádza k hromadeniu sústa.
  • Nerozvíjať s pacientom počas kŕmenia / príjmu stravy konverzáciu, hrozí riziko aspirácie pri snahe odpovedať.
  • V prevencii regurgitácie udržiavať vysokú Fowlerovu polohu, ktorá ale môže byť kontraindikovaná po hemoragickej CMP minimálne 30 min. po príjme stravy.
  • Informovať o špecifických požiadavkách prevencie aspirácie aj príbuzných, poskytnúť im informácie o vhodnej konzistencii stravy, postup kŕmenia.
Bez ohľadu na spôsob výživy, u každého pacienta s CMP realizujeme podrobný záznam príjmu a výdaja, kontrolu stavu ústnej dutiny a špeciálnu hygienickú starostlivosť o dutinu ústnu, nakoľko strava sa môže hromadiť na postihnutej strane úst. Najmä v prípade stravovacieho režimu NPO môžeme u pacientov s CMP tiež implementovať koncept bazálnej stimulácie so zameraním na orálnu stimuláciu.