Ošetrovateľstvo v neurológii
Cerebrovaskulárne ochorenia

Ischemické náhle cievne mozgové príhody (iNCMP)

Počítačová tomografia

Počítačová tomografia (computer tomography, CT) mozgu je dnes najčastejšie používanou pomocnou vyšetrovacou metódou indikovanou pri NCMP. Vyšetrenie je široko dostupné, veľmi rýchle a patrí medzi najlacnejšie zobrazovacie techniky. Práve rýchlosť vyšetrenia znižuje ovplyvnenie výsledku pohybmi pacienta. CT vyšetrenie je v porovnaní s magnetickou rezonanciou aj vysoko senzitívne a špecifické pre detekciu kalcifikátov, napr. v stene magistrálnych tepien zásobujúcich mozog. Priemerná radiačná záťaž predstavuje dávku približne zodpovedajúcu ročnej radiácii okolitého prostredia. Relatívnou kontraindikáciou vyšetrenia je tehotenstvo.
V hyperakútnej fáze NCMP ischemickej sú v CT obraze identifikovateľné skoré známky ischémie: zníženie denzity postihnutej oblasti, zneostrenie ohraničenia bazálnych ganglií, príznak inzuly (insular ribbon sign), vymiznutie gyrifikácie nad postihnutou oblasťou a zmenšenie rozdielu denzity medzi šedou a bielou hmotou. Osobitný význam v diagnostike iNCMP má hyperdenzné zobrazenie kmeňa okludovanej tepny, napr. arteria cerebri media tzv. media sign, čo svedčí pre trombotický uzáver. Uvedené zmeny môžu byť v hyperakútnej fáze iNCMP veľmi diskrétne, prípadne je CT obraz úplne normálny. Senzitivita CT vyšetrenia je počas prvých 5 hodín iNCMP (58 %). V priebehu niekoľkých dní sa ischémia v CT obraze presnejšie demarkuje ako hypodenzná oblasť. Aj keď je staršie ischemické ložisko v CT obraze väčšinou ľahko identifikovateľné, v niektorých prípadoch je rozlíšenie medzi akútnymi, subakútnymi a chronickými zmenami veľmi ťažké, až nemožné. Týka sa to najmä malých subkortikálnych infarktov v teréne multiinfarktovej encefalopatie. Zobrazenie ischémie v oblasti mozgového kmeňa a mozočka často sťažujú až znemožňujú artefakty vznikajúce prechodom RTG žiarenia cez mohutné kostné štruktúry lebečnej bázy.

Pri indikácii rekanalizačnej liečby s pomocou rt-PA zohráva úlohu niekoľko faktorov:
  1. CT vyšetrenie neumožňuje odlíšiť ireverzibilné zmeny a ischemickú penumbru
  2. podanie rt-PA je potrebné dôkladne zvážiť pokiaľ CT vyšetrenie ukazuje včasné známky rozsiahleho ischemického infarktu
  3. CT vyšetrenie dokáže identifikovať NCMP hemoragickú
  4. v prípade podozrenia na subarachnoidálne krvácanie je CT vyšetrenie zobrazovacou metódou voľby
  5. pri natívnom CT vyšetrení sa väčšinou nezobrazí cievna anomália.
 


Obr. č. 9 CT mozgu – 2 hod. od NCMP 
Popis obrázku: CT mozgu zrealizované 2 hodiny od vzniku NCMP. Vyšetrenie je „normálne“ t.j. nie sú viditeľné ischemické zmeny. Napriek tomu má pacient uzavretú ľavú arteria carotis interna.
 
Obr. č. 10 CT mozgu – niekoľko dní od NCMP
Popis obrázku: CT mozgu po vyšetrení toho istého pacienta s časovým odstupom niekoľkých dní. Je vidno vykreslené ischemické ložisko.

 

Obr. č. 11 CT mozgu - 1,5 hodiny od iNCMP
Popis obrázku: CT vzšetrneie mozgu u pacienta zrealizované 1,5 hod. od prekonania iNCMP. Nie sú prítomné známky štrukturálneho poškodenia mozgového tkaniva (dokumentované aj na nasledujúcich obr. č. 12, obr. č. 13). Červenou farbou nakreslená šípka označuje strombotizovanú arteriu cerebri media (tzv. media sign).

     

Obr. č. 12 CT mozgu  
Obr. č. 13 CT mozgu
                 
Popis obrázkov: Na obr. č. 12 a obr. č. 13 sa ischemické poškodenie mozgu zatiaľ nezobrazilo.

 

Obr č. 14 MR mozgu   
Obr č. 15 MR mozgu		   Obr č. 16 MR mozgu   
 
Popis obrázkov č. 14-16: Na uvedených obrázkoch je vyšetrenie mozgu magnetickou rezonanciou (MR), FLAIR sekvencie, ktoré podobne ako CT vyšetrenie na predchádzajúcich obrazkoch patologické zmeny mozgového tkaniva nezobrazili.

  

Obr č. 17 MR mozgu   
Obr č. 18 MR mozgu   
Obr. č. 19 MR mozgu   
                  
Popis obrázkov č. 17-19: Na uvedených obrázkoch je MR vyšetrenie mozgu DWI sekvencie, kde sú viditeľné hyperakútne ischemické zmeny na mozgovom tkanive. Skorá ischémia je zobrazená bielou farbou.

  

Obr. č. 20 CT mozgu  
Obr. č. 21 CT mozgu 
Obr. č. 22 CT mozgu
              
Popis obrázkov č. 20-22: Na uvedených obrázkoch je znázornené konrolné CT vyšetrenie s časovým odstupom 24 hodín. Pacientov stav sa po systémovej trombolýze zhoršil. Došlo  hemoragickej transformácii ischemického ložiska, ktoré sa zobrazilo hyperdenzne - bielo (červená šípka) a došlo súčasne k vzniku rozsiahlej ischémie prakticky v celom povodí arterie cerebri media. Ischémia sa zobrazila hypodenzne - tmavšia šedá (žlté šípky). Uvedené zmeny boli natoľko rozsiahle, že spôsobili vznik intrakraniálnej hypertenzie, s obrazom zaniknutej postrannej komory a presunom stredových štruktúr. Pacient v priebehu niekoľkých dní z dôvodu vzniku malígneho infarktu zomrel.