Ošetrovateľstvo v neurológii
Sesterské posúdenie potrieb pacienta v neurológii

Vedomie


V klinickej neurologickej praxi sestra realizuje posúdenie vedomia, ktoré patrí medzi najdôležitejšie ukazovatele aktuálneho neurologického stavu pacientov. V neurológii je na určenie stupňa (úrovne, hĺbky) kvantitatívnych porúch vedomia používaná Glasgowská stupnica vedomia nazývaná tiež Glasgowská stupnica hĺbky vedomia, Glasgowská stupnica hĺbky bezvedomia, Glasgow Coma Scale, GCS, ktorú má v kompetencii používať aj sestra. Merací nástroj hodnotí reakcie pacientov v troch kategóriách, ktoré najviac odrážajú funkciu mozgu. Ide o otváranie očí, slovnú odpoveď a motorickú reakciu.

1.    katerógia - otváranie očí
U pacientov nie je možné hodnotiť očnú reakciu, ak prekonali kraniocerebrálnu traumu s poranením kostí tvárovej časti lebky a opuchom tváre, majú poškodený nervus oculomotorius.
1.    kategória – slovná odpoveď
Pri posúdení slovnej odpovede sa hodnotia dve oblasti mozgových funkcií. Prvá predstavuje hodnotenie schopnosti porozumenia a pochopenia toho, čo bolo povedané vyšetrovaným - sestrou/lekárom. Druhá predstavuje hodnotenie schopnosti pacientov vyjadriť svoje myšlienky pomocou slov alebo viet. Problémy s vyhodnotením v uvedenej kategórii môže byť u pacientov s komunikačnými problémami (dysfáziou), s duševným ochorením, so sluchovými problémami, napr. nedoslýchaví pacienti bez naslúchacieho aparátu, u intoxikovaných bez ohľadu na druh psychoaktívnej látky, u zaintubovaných a tých, ktorým sú podávané sedatíva.  
2.    kategória – motorická reakcia
Posúdenie motorickej reakcie je pre profesionálov najťažšou posudzovanou kategóriou. Pacientov požiadame, aby zodvihli ľavú/pravú hornú končatinu; chytili sa ľavou rukou pravého ucha; zodvihli obidve horné končatiny, zatvorili oči a otočili ruky dlaňami nahor. Ak pacienti nereagujú na slovný podnet vyvoláme u nich reakciu na bolestivý podnet. Sestra bolestivý stimul vyvoláva tlakom prstov ruky za uhol dolnej čeľusti alebo na musculus trapezius supraklavikulárne, na nechtové lôžko niektorého z prstov ruky/nohy, najčastejšie palca alebo ukazováka, tlakom kĺbov prstov na sternum v strednej čiare v úrovni spojnice prsných bradaviek po dobu maximálne 20-30 sekúnd.      

Odpoveďou pacientov môže byť lokalizácia miesta bolesti resp. kde bol bolestivý podnet aplikovaný, prostredníctvom jasného koordinovaného pohybu smerovaného k odstráneniu bolesti. Inou reakciou pacientov na bolestivý podnet je normálna flexia končatín, abnormálna flexia končatín (tiež ako dekortikačné postavenie končatín, viď obr. č. 1a), extenzia končatín (tiež označované ako decerebračné postavenie končatín, viď obr. č. 1b). Poslednou možno variantou odpovede pacientov na bolestivý podnet je bez reakcie končatín. Abnormálna flexia končatín býva prítomná pri poškodení talamu, stredného mozgu, prerušení dráh medzi mozgovou kôrou a chrbticou. Abnormálna extenzia končatín býva pri poškodení nervových dráh v mozgovom kmeni. Motorickú odpoveď pacientov môže skresliť prítomnosť parézy, plégie, prítomnosť dlahy/ortézy na dolnej/hornej končatine.  

Sestra posudzuje stav vedomia prostredníctvom GCS opakovane. Ak sa nález zhorší, objektívne sa bodové skóre zníži, treba merací nástroj používať a vyhodnocovať v 5-15 minútových intervaloch. V prípade zlepšenia alebo stabilizácie klinického nálezu je odporúčané vyhodnocovať stav úrovne vedomia v pravidelných 2-4 hodinových intervaloch alebo podľa ordinácie lekára v závislosti od diagnózy, napr. pri kraniocerebrálnych úrazoch každé 2 hodiny. U detských pacientov sa používa modifikovaná GCS.
(pozri na hypertextový odkaz http://ose.zshk.cz/media/p5803.pdf)

Záznam dokumentovania výsledkov použitia GCS sa realizuje číselne a slovne. Číselný záznam nie je ale presný, nakoľko neodráža presný popis pacientovho zdravotného stavu, pretože to isté číslo u dvoch rôznych pacientov môže poukázať na rôzny klinický stav. Sestra k číslu, ktoré predstavuje celkové bodové skóre, presne slovne popíše jednotlivé výsledky v troch hodnotených kategóriách meracieho nástroja. Tak sa predíde k opomenutiu zadokumentovania dôležitých informácií. Sestra má písomne dokumentovať možné prekážky pri vyhodnotení meracieho nástroja pre jednotlivé kategórie, napr. imobilný pacient s parézou.

Merací nástroj môže byť priamo súčasťou zdravotnej dokumentácie na neurologických jednotkách intenzívnej starostlivosti (ďalej JIS), na oddelení/klinike anesteziológie a intenzívnej medicíny, na neurochirurgických a traumatologických oddeleniach.    

Na objektívne posúdenie kvantitatívnych porúch vedomia možno v neurologickej ošetrovateľskej praxi vyžiť aj merací nástroj Poruchy vedomia podľa Beneša a Drábka.

Kvantitatívne zmeny vedomia môžu byť prítomné u pacientov napr. po prekonaní cievnej mozgovej príhody (CMP), kraniocerebrálnych poraneniach, tumoroch mozgu, zápalových ochorení centrálneho nervového systému. Kvalitatívne poruchy vedomia môžu byť prítomné napr. pri abstinenčných stavoch po odňatí drogy, hypertermii, septickom stave, u pacientov s tumorom mozgu.